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Figura 1. Estructura de un nervio.
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Anatomía de los nervios
Los nervios son órganos que recuerdan cordones o cables y son partes
constituyentes del sistema nervioso periférico.
Consisten en manojos paralelos de axones de neuronas periféricas envueltos en capas
sucesivas arrolladas unas sobre otras de tejido conectivo.
Los axones de las neuronas, que son la unidad básica constituyente de
los nervios, terminan finalmente envueltos en una combinación
compartimentada de diferentes capas de tejido conectivo según se
muestra en la figura 1.
Cada axón está rodeado por el endoneuro
que es una capa delicada de tejido conectivo holgado que cubre también
la vaina de mielina que puede tener el axón. Estos axones "forrados"
por
el endoneuro quedan atrapados dentro de manojos o fascículos en una
capa más gruesa de tejido conectivo llamada perineuro. Todos los fascículos,
finalmente, están rodeados por una capa gruesa fibrosa conocida como epineuro para formar el nervio.
Los axones, en definitivas cuentas, solo constituyen una pequeña
fracción del volumen del nervio, la mayor parte está constituido por
las
vainas de mielina, las capas de tejido conectivo, los vasos sanguíneos
y los vasos linfáticos.
Clasificación de
los nervios
De acuerdo a la dirección en la que los nervios conducen los impulsos
estos pueden ser:
- Nervios aferentes o
sensoriales: que son los que llevan impulsos hacia el sistema
nervioso central (SNC).
- Nervios eferentes o motores:
estos transportan los impulsos desde el SNC.
- Nervios mixtos:
transmiten impulsos en ambas direcciones.
La mayoría de los nervios son mixtos, y aquellos sólo sensoriales o
motores son escasos. Los nervios mixtos en general pueden transportar
impulsos tanto del sistema nervioso somático o motor (la parte del
sistema nervioso que produce la comunicación entre músculos y el SNC)
como del autónomo o visceral (la parte del sistema nervioso que produce
la comunicación entre el sistema nervioso autónomo y las vísceras).
Desde este punto de vista se puede decir que dentro del nervio puede
haber fibras aferentes y eferentes somáticas; y fibras aferentes y
eferentes viscerales.
Todos los nervios del cuerpo se originan en el cerebro o la medula espinal, y por este motivo es que
resulta conveniente para el estudio clasificar los nervios en nervios craneales y nervios espinales;
y aunque se han mencionado los aferentes y eferentes viscerales, en
este artículo nos concentraremos en los nervios somáticos. Los nervios
viscerales los podrá conocer en el artículo correspondiente al sistema
nervioso autónomo.
Ganglios nerviosos
Los ganglios nerviosos son agrupaciones de somas (cuerpos) de neuronas
asociadas a los nervios del sistema nervioso periférico y comúnmente
constituyen un abultamiento en una zona del nervio. Los ganglios
vinculados con fibras de nervios aferentes contienen los cuerpos de las
neuronas sensoriales como en el caso de los ganglios de la
raíz dorsal o ganglios
espinales
de la médula espinal. Los ganglios asociados con fibras nerviosas
eferentes, mayoritariamente contienen células del sistema nervioso
autónomo.
Nervios del cráneo
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Figura 2. Nervios del cráneo.
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El cuerpo humano tiene una alta simetría axial de modo que se repiten
muchas estructuras y órganos a ambos lados del plano central vertical
de
simetría; los nervios no son la excepción, y de esta forma tenemos que
en todos los casos los nervios están pareados, uno que atiende el lado
derecho del cuerpo y otro el lado izquierdo (figura 2). En el cráneo
son doce los
pares de nervios asociados con el cerebro, el primer par se origina en
el prosencéfalo y el resto en el tronco cerebral y todos atienden zonas
de la cabeza o el cuello excepto uno, el nervio vago, que se extiende
hasta el abdomen.
Para denominar los nervios del cráneo generalmente se usa un nombre
relacionado con la zona corporal que atiende, o su función, también se
usan números romanos partiendo desde el más rostral (cerca del rostro)
hacia el más caudal (el mas cercano a los pies).
Los nervios craneales varían considerablemente en su composición, la
mayoría son nervios mixtos, sin embargo, tres pares son considerados
puramente sensoriales, el óptico,
el olfatorio y el vestibulococlear
asociados a los ojos, el olfato y el oído respectivamente. Estos nervios
están vinculados a órganos sensoriales especiales y los cuerpos de las
neuronas sensoriales están dentro del órgano sensorial respectivo.
En otros casos, los somas (cuerpos) de las neuronas que contribuyen al
nervio están en los ganglios
sensoriales craneales
justo en el exterior del cerebro y pueden haber nervios con un solo
ganglio, con varios, e incluso con ninguno. Excepto estos nervios que
tienen sus cuerpos neuronales en los ganglios, el resto de las fibras
motoras que contribuyen a los nervios craneales tienen sus cuerpos
dentro de la
materia gris del tronco encefálico.
Varios de los nervios mixtos craneales contienen fibras motoras
somáticas y autonómicas de modo que sirven a los músculos del esqueleto
y a las vísceras.
Nomenclatura
y función de los nervios craneales.
En la tabla 1 a continuación se brindan algunos detalles sobre la
nomenclatura y funciones de los nervios craneales.
Tabla 1. Nomenclatura y
funciones de los nervios craneales.
Número
romano correspondiente
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Nombre
del nervio
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Descripción
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I
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Olfatorios
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Estos son nervios sensores
del olfato que corren desde la mucosa nasal a los bulbos olfatorios del
cerebro .
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II
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Ópticos
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En realidad son una
extensión del cerebro que va hasta los sensores oculares.
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III
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Oculomotor
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Este nervio controla
cuatro de los seis músculos extrínsecos que mueven el globo ocular.
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IV
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Troclear
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Va a uno de los músculos
extrínsecos que mueven el globo ocular, el músculo oblicuo superior.
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V
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Trigémino
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Es el más grande de los
nervios craneales y se separa en tres ramas suministrando las fibras
sensoriales a la cara y las fibras motoras a los músculos de la
masticación.
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VI
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Abducente
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Este nervio controla el
músculo extrínseco del ojo que produce los giros laterales del globo
ocular.
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VII
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Facial
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Un nervio grande que
inerva los músculos faciales que participan en la expresión de la cara
(hace además otras cosas).
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VIII
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Vestibulococlear
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Este es el nervio
sensorial de la audición y el balance mecánico del cuerpo. Se le ha
llamado nervio auditivo.
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IX
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Glosofaríngeo
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Inerva estructuras de la
lengua y la faringe .
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X
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Vago
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De todos, este es el único
que se extiende por debajo de la cabeza y el cuello alcanzando el tórax
y el abdomen.
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XI
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Accesorio
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Se considera un nervio
accesorio del vago.
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XII
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Hipoglosal
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Llega hasta la parte
inferior de la lengua y participa en la inervación de ciertos músculos
de este órgano.
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Nervios espinales
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Figura 3. Diagrama de la médula espinal.
Figura 4. Nomenclatura de los nervios espinales
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De la médula espinal nacen 31 pares de nervios para inervar todo el
cuerpo excepto la cabeza y algunas zonas del cuello, y todos son
nervios mixtos.
Los nervios espinales se unen a la médula espinal a través de dos
raíces, la raíz ventral y la raíz dorsal
(figura 3) cada una de las cuales forma una serie de radículas que se
enganchan a todo lo largo del segmento correspondiente de la médula
espinal. La raíz ventral contiene fibras eferentes (motoras) que se
extienden para inervar los músculos esqueléticos (además contiene
fibras eferentes del sistema nervioso autónomo). La raíz dorsal tiene
en su interior fibras aferentes que salen de las neuronas contenidas en
el ganglio de la raíz dorsal y que conducen impulsos de los receptores
sensoriales periféricos a la médula espinal. La unión de ambas raíces,
que se produce justo después del ganglio para formar el nervio espinal,
indica que por este último corren tanto fibras aferentes como eferentes.
Las raíces espinales crecen progresivamente de longitud a medida que se
desciende por la médula espinal, las de la región cervical son cortas y
corren horizontalmente, sin embargo, las de la regiones lumbar y sacra
se extienden de forma descendente por el canal vertebral cierta
distancia antes de abandonar la columna vertebral y forman la cauda equina (vea la figura 4).
Los nervios espinales son bastante cortos, debido a que inmediatamente
después de abandonar la columna vertebral por el forámen interbertebral
correspondiente se dividen en ramos
(ramas) más pequeñas, una denominada ramo
dorsal (pequeña), otra ramo
ventral (más grande) y la diminuta rama meníngea
que se redirige al interior del canal vertebral para inervar las
meninges y los vasos sanguíneos. Además, de las bases de los ramos
ventrales en la región torácica salen los llamados ramos comunicantes que contienen
fibras nerviosas viscerales pertenecientes al sistema nervioso autónomo.
Note
una diferencia entre las raíces y los ramos vinculados a los nervios
espinales; las primeras solo contienen fibras de un mismo tipo,
aferentes o eferentes, mientras que los ramos son mixtos.
Nomenclatura
de los nervios espinales
Los nervios espinales se nombran de acuerdo al punto de surgimiento en
la médula espinal, de modo que hay 8 pares de nervios cervicales
llamados desde el C1 al C8
, 12 pares de nervios torácicos (T1 al T12),
5 pares de nervios lumbares (L1 al L5),
5 pares de nervios sacros (S1 al S5),
y un delgado nervio coccígeo denominado C0.
Los nervios espinales brotan al exterior de la columna vertebral
superiormente a la vértebra que le da nombre para las primeras siete
vértebras (cervicales) y a partir de entonces los nervios espinales
surgen inferiormente a la vértebra correspondiente. Esto explica la
aparente discrepancia que puede existir, ya que hay 8 nervios
cervicales pero solo 7 vértebras en esa región.
Inervado de
las regiones del cuerpo
Centraremos la atención en los ramos espinales y sus ramificaciones
principales que inervan todas las regiones somáticas del cuerpo (los
músculos voluntarios y la piel). Los ramos mas importantes en la
inervación del cuerpo son los gruesos ventrales, los ramos dorsales
atienden sólo el tronco posterior del cuerpo, mientras que los
ventrales lo hacen a la parte anterior y lateral del tronco y a las
extremidades.
Las regiones corporales principales que tendremos en cuenta son: la
espalda; las paredes torácicas y abdominales; el cuello; las
extremidades; las articulaciones; y la piel.
Antes de entrar en la descripción de lo que nos ocupará en lo adelante
hay que aclarar algo. Excepto los nervios torácicos T1
a T12,
todas las ramificaciones de los ramos ventrales de los nervios
espinales forman complicadas redes de ramificaciones interconectadas
conocidas como plexos nerviosos,
y estos plexos ocurren en las zonas cervical, braquial y sacra (figura
4).
Dentro de los plexos, las fibras procedentes de los ramos ventrales se
entrecruzan y resultan redistribuidas de forma que cada rama resultante
contiene fibras de varios diferentes nervios espinales, y además, las
fibras procedentes de cada ramo ventral viajan a la periferia del
cuerpo por la vía de distintas rutas en las ramificaciones. Esto
implica que cada músculo de una extremidad recibe su inervación de más
de un nervio espinal, teniendo la ventaja de que si hay un daño a uno
de los segmentos de la médula, o a una de las raíces, no queda
completamente paralizada la extremidad.
La espalda
La inervación de la espalda por los ramos dorsales sigue un patrón
compartimentado bien cuidado. Usando las varias ramificaciones que
tienen, cada ramo dorsal atiende una estrecha franja muscular y de la
piel, en linea con el punto donde emerge de la columna vertebral.
Las paredes
torácicas y abdominales
La paredes laterales y anteriores del tronco y las paredes abdominales
están inervadas por el ramo ventral de los nervios T1-T12
usando un patrón compartimentado similar al de los ramos dorsales. A
excepción del delgado T1 cuyas fibras en su mayoría entran
al plexo braquial, y al T12 que corre por debajo de la
duodécima costilla convirtiéndolo en el nervio subcostal, el resto (T2-T11)
circulan profundo a cada costilla como nervios intercostales. Durante su
trayectoria, los nervios intercostales dan lugar a ramificaciones cutáneas que se
dirigen a la piel. En resumen los nervios intercostales y sus
ramificaciones suplen la inervación de los músculos intercostales que yacen
entre las costillas; los músculos y la piel de las paredes laterales y
anteriores del tórax; y la mayor parte de la pared abdominal.
El plexo cervical
(cuello)
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Figura 5. Plexo cervical.
Figura 6. Plexo braquial
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Este plexo (figura 5) está sepultado profundo en el cuello debajo del
músculo esternocleidomastoideo
y está formado por los ramos ventrales de los cuatro primeros
nervios espinales. Sus ramificaciones principalmente son nervios
cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja,
la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos
sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos
anteriores del cuello.
De todos, el nervio más importante es el frénico con fibras mayoritariamente
procedentes de C3 y C4, que corre inferiormente a
los largo del tórax para atender el diafragma,
el músculo más
importante en la respiración.
Las extremidades
superiores
La inervación principal de estas extremidades viene del importante y
grande plexo braquial situado
en parte en el cuello y en parte en la axila. De aquí surgen casi todos
los nervios que suplen las extremidades superiores. Está formado por el
intermezclado de los ramos ventrales de los cuatro nervios espinales
cervicales (C5-C8) y la mayor parte del ramo T1
recibiendo además fibras desde C4 y T2
o de ambos.
El plexo braquial es muy complejo (vea la figura 6) pero su
organización se puede asimilar mejor partiendo de la simplificación de
dominar los términos usados para nombrar sus cuatro principales grupos
de ramificaciones. Desde este enfoque, las ramificaciones vistas desde
la posición medial
a la lateral son:
Ramos ventrales (las mal
llamadas raíces), las que
forman: (1) Los troncos, y
estos forman: (2) Las divisiones,
las que a su vez forman: (3) Los fascículos
o cordones.
Las cinco raíces (ramos ventrales C5 -T1) del
plexo braquial yacen profundas al músculo esternocleidomastoideo, y en
el borde lateral de este se mancomunan para formar los troncos superior, medio y bajo; cada uno de ellos, casi
inmediatamente, se divide en las divisiones
anterior y posterior
definiendo fundamentalmente cuales fibras suplen el frente y el dorso
de la extremidad. Las divisiones pasan profundo a la clavícula y entran
a la axila dando lugar allí a las los tres grandes manojos de
fibras llamados cordones (o fascículos) lateral, medial y posterior, cuyas posiciones están
referidas a la arteria axilar
que corre a través de la axila.
A todo lo largo del plexo salen pequeñas ramas nerviosas que suplen los
músculos y la piel del hombro; y el tórax superior.
El plexo braquial termina dentro de la axila y allí sus cordones, que
se desplazan a lo largo de la arteria axilar, se convierten en los
nervios principales de las extremidades superiores (.
Cinco de esos nervios son especialmente importantes:
- Axilar: Inerva los
músculos deltoides y teres menor así como la cápsula
articular y la piel del hombro.
- Musculocutáneo:
Suple las fibras motoras del bíceps
braquial y el músculo braquial
así como la sensación cutánea lateral del antebrazo.
- Mediano: inerva la
mayor parte de los músculos flexores del antebrazo anterior (flexión de
la muñeca, los dedos y prona
el antebrazo) y de él salen ramificaciones que van a la piel.
- Ulnar: Suministra
inervación a los músculos flexor
cubital del carpo y a la parte medial del músculo flexor digital profundo
los que no son atendidos por el nervio mediano, continua hasta la mano
e inerva la mayor parte de los músculos intrínsecos de esta y la piel
de
la cara medial de la mano.
- Radial: suministra
las fibras nerviosas a la piel posterior a todo lo largo de la
extremidad. Sus ramas motoras atienden a casi todos los músculos
extensores, produciendo la extensión del codo, la supinación del antebrazo, la extensión de
la muñeca y los dedos y la abducción
del pulgar.
Las extremidades
inferiores
Figura 7. Plexo lumbar
Figura 8. Plexo sacro
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Las extremidades inferiores son atendidas por los plexos lumbar y sacro,
aunque estos también participan en la inervación de otras zonas del
cuerpo. Los plexos lumbar y sacro se superponen sustancialmente por la
vía del tronco sacrolumbar a
través del cual muchas de las fibras del plexo lumbar contribuyen al
plexo sacro. Esto hace que a menudo ambos plexos se traten como el plexo sacrolumbar. En nuestro
artículo trataremos ambos plexos por separado.
Plexo lumbar
Nace de los cuatro primeros nervios espinales lumbares y se encuentra
dentro del músculo psoas mayor
(figura 7). Su ramificación proximal inerva parte de los músculos
abdominales y el músculo psoas,
pero las ramificaciones mayores de este plexo descienden para atender
las partes anterior y medial del muslo. El nervio terminal más grande
de este plexo, el nervio femoral,
corre profundo al ligamento inguinal y entonces se divide en un número
de grandes ramificaciones. Las ramificaciones motoras inervan los
músculos anteriores del muslo (cuádriceps) que son los principales
flectores del muslo y extensores de la rodilla. Las ramificaciones
cutáneas sirven la piel en la parte anterior del muslo, y la superficie
medial de la pierna desde la rodilla a los pies.
El nervio obsturador entra medialmente al muslo y sirve a los músculos aductores.
Plexo sacro
Este plexo se forma entre los nervios espinales L4 - S4
y se encuentra inmediatamente caudal (hacia los pies) al plexo lumbar.
Un número de fibras del plexo lumbar contribuyen con este plexo a
través del tronco lumbosacro
como ya se apuntó arriba.
El
plexo sacro tiene varias ramificaciones que suplen las nalgas, el
miembro inferior y el perineo (un área entre los genitales y el ano).
Del plexo sacro nace el nervio mas largo y grueso del cuerpo, el nervio ciático
que inerva casi todo el miembro inferior excepto la parte
anterior-medial del muslo. El nervio ciático contiene dentro de una
misma envoltura a los nervios tibial
y peroneo común. El ciático
atiende a todos los músculos extensores del muslo y los flexores de la
rodilla; y al músculo aductor mayor.
Inmediatamente sobre la rodilla se separan sus dos divisiones (tibial y
peroneo común); el nervio tibial
atiende los músculos del compartimiento posterior de la pierna y la
piel de la pantorrilla posterior así como la de la planta de los pies.
Dos divisiones del nervio tibial son importantes, el nervio sural que suple la piel
posterior-lateral de la pierna y el nervio
plantar que sirve a casi todo el pie. Por su parte el nervio peroneo común
inerva la articulación de la rodilla; la piel lateral de la pantorrilla
y del dorso del pie; así como los músculos anteriores-laterales de la
pierna.
Las otras dos ramificaciones grandes que nacen del plexo sacro son los
nervios glúteos superior e inferior, juntos atienden las
nalgas y los músculos de la fascia
lata.
El nervio pudendo sirve a la
piel y los músculos del perineo mediando en el acto de la erección e
involucrado en el control voluntario de orinar. Otras ramificaciones
menores del plexo sacro suplen de nervios a los músculos que rotan el
muslo y el piso de la pelvis.
Nervios de la
articulaciones
La inervación de las articulaciones responde a la llamada regla de
Hilton la que dice:
Cualquier
nervio que suple el músculo que produce el movimiento sobre una
articulación, es a su vez el nervio que suple la articulación y la piel
sobre ella.
Nervios de la piel
El área de la piel que está atendida por las ramificaciones de un solo
nervio espinal se llama dermatoma.
Todos los nervios espinales, excepto el C1,
participan en dermatomas, y clínicamente se ha determinado que los
dermatomas del cuerpo corresponden a las áreas mostradas en la
figura 9 de abajo. Observe que en el tronco los dermatomas son de un
ancho bastante similar, corren casi horizontalmente y están en linea
con el nervio espinal correspondiente, mientras que en las extremidades
la organización de los dermatomas es menos regular y no tan obvia. Las
fronteras entre los deramatomas en la realidad no son tan precisas como
las mostradas en la figura 9, estas áreas en el tronco se sobreponen
bastante (alrededor del 50%) de modo que la destrucción de un nervio
espinal no representa la insensibilidad total en alguna parte. En las
extremidades las fronteras son mas precisas y las áreas se sobreponen
menos, y, de hecho, algunas regiones son servidas por un solo nervio.
Figura 8. Dermatomas del cuerpo
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