Diarrea y su tratamiento

La diarrea es un síntoma que se caracteriza por el aumento anormal de las cantidades de defecaciones diarias de heces acuosas o blandas. Las veces que un individuo defeca heces bien formadas es muy variable de unos a otros, y puede oscilar entre tres al día a tres a la semana, siendo este el patrón normal individual.
La diarrea puede ser de naturaleza puntual o crónica. Las diarreas puntuales se pueden manejar sin dificultad con el reemplazamiento del fluido y las sales perdidas, la dieta adecuada y en algunos casos con el uso de anti-diarreicos sin prescripción. La diarrea crónica es aquella que se prolonga por mas de 4 semanas y sale del alcance de este artículo.
Las diarreas son el síntoma primario de la gastroenteritis, es decir la inflamación o irritación de la membrana interior del tracto digestivo debido a agentes patógenos (parásitos, virus, bacterias), a toxinas o a medicamentos.

Origen de las diarreas

El intestino delgado y el colon (la mayor parte del intestino grueso) está constituido por capas de musculatura lisa y células glandulares. Los músculos y los nervios intrínsecos mantienen la necesaria movilidad del intestino para transportar la masa fecal a lo largo de él, y las células glandulares están involucradas en las funciones de absorción de agua y nutrientes y en la secreción de otras sustancias necesarias para mantener el equilibrio normal de funcionamiento del sistema.
Al intestino delgado entran al día normalmente unos 9 litros de fluido digestivo, 2 de ellos provienen de los líquidos y alimentos consumidos, unos 3 a 5 de las secreciones del estómago y el resto de las secreciones del hígado, el páncreas y las células intestinales que son portadoras de las enzimas. El intestino delgado reabsorbe unos 8 litros dejando la masa de naturaleza semi líquida llamada quimo y que contiene los nutrientes sin absorber, la masa no digerida, sales, agua y bacterias. El quimo alcanza el intestino grueso empujado por movimientos peristálticos (como ondas).
El colon absorbe 850 ml del fluido del quimo y deja sobre 150 ml que se expulsan con las heces fecales. La función primaria del colon es de absorción y almacenamiento. Las primeras dos terceras partes facilitan la absorción y el resto sirve como volumen de almacenamiento.
En el colon, los microorganismos presentes producen las enzimas necesarias para degradar los desechos no digeridos y sintetizan ciertas vitaminas. No todos los microorganismos de la flora del colon son benignos, también puede haber otros de carácter perjudicial, pero en general están en pequeñas cantidades limitados por el equilibrio natural bacteriano del intestino. Muchos factores tales como la dieta, el pH intestinal, enfermedades coexistentes y algunos medicamentos pueden alterar la proporción relativa de esos microorganismos. Si las condiciones permiten el sobre crecimiento de los organismos patógenos, se pueden producir síntomas de diarreas moderadas y severas así como otras dolencias.
Todo un complejo sistema de transferencia de líquidos entre la masa celular de las paredes del intestino delgado y el contenido de masa fecal dentro del espacio intestinal, está regulado básicamente por el equilibrio de electrolitos (sales y otras sustancias) entre el líquido intra celular y el quimo. Este mecanismo es el que juega el papel primario en el balance entre absorción y secreción, y es a su vez el que mantiene el nivel de humedad apropiado en las heces.
El sistema nervioso intestinal, constituido por una intrínseca colección de neuronas únicas, controla e integra las funciones de movilidad y la micro circulación del sistema gastrointestinal. Varias sustancias intracelulares y extra celulares sirven como reguladores del sistema nervioso intestinal y pueden alterar la absorción de agua y electrolitos. El sistema nervioso intestinal puede ser activado por patógenos existentes en el interior de los intestinos, o las toxinas que estos generan, así que no es sorpresa que el propio sistema de control nervioso juegue un papel importante en las diarreas asociadas a infecciones con virus y bacterias.

Causas de la diarrea

La causa específica de una diarrea aguda puede diferir entre los países desarrollados y los no desarrollados. En el último caso, las pobres condiciones de higiene conduce a las diarreas infecciosas debido a virus, parásitos y bacterias. Mientras que en los países desarrollados es mas común que las diarreas se deban a virus y a la ingestión de alimentos contaminados.

Figura 1. El sistema gastrointestinal

Las instalaciones donde permanecen personas aglomeradas como las prisiones, las guarderías infantiles, las viviendas con múltiples residentes etc. contribuyen a la diseminación de las enfermedades diarreícas. Las diarreas esporádicas y agudas pueden deberse a intoxicaciones, a medicamentos, a la intoleracia de alimentos y a ciertas enfermendades no relativas al sistema gastrointestinal. Las diarreas son frecuentes en las personas con inmuno deficiencias como los pacientes de SIDA.

Gastrienteritis viral

Las infecciones con los llamados norovirus son las causas mas frecuentes de diarrea en los países desarrollados y se desarrollan tanto en adultos como en niños.
La aparición de la diarrea con vómitos (un sello típico de la infección con norovirus) es repentina, y está acompañada de fiebre baja, malestar general, nauseas leves y cólicos abdominales. Los síntomas duran aproximademente 1 o 2 días. La propagación del virus usualmente se produce por alimentos o aguas contaminadas, pero también se puede producir por contagio persona-persona. La posibilidad de una epidemia existe cuando las aguas municipales resultan contaminadas.
La enfermedad tiende a ser auto-limitada y el tratamiento se reduce usualmente a la restitución de líquidos y electrolitos. Sin embargo, se puede producir una deshidratación severa que puede conducir a la muerte en los niños.
Otras causas virales, menos frecuentes, de deben a los astrovirus y a la hepatitis A.

Gastroenteritis bacteriana

Son muchas las cepas bacterianas que producen diarreas y en general la afección se puede producir por invasión a las paredes del intestino, o por las tóxinas que generan ciertos grupos de bacterias. Son importantes en la incidencia de gastroenteritis Campylobacter sp., Salmonella sp., Shigella sp., E. coli, Staphylococcus sp., Clostridium sp., Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, E. histolytica, y Giardia.

Gastroenteritis protozoica

La Giardia lamblia y la Entamoeba histolytica son protozoos relacionados con diarreas agudas. Las Giardias comúnmente infectan el intestino delgado y pueden adquirirse a través del agua de bebida. Las Giardias también se transmiten vía sexual especialmente por el contacto íntimo oral-anal.
Muchas personas tienen síntomas muy leves, o ningún síntoma, por las primeras 1 a 3 semanas después de infectadas, luego de este período de incubación, aparecen los síntomas, que pueden incluir: repentinas diarreas acuosas, cólicos abdominales, flatulencia y dolor en la parte central alta del abdomen. Se pueden sentir adicionalmente malestar general, nauseas, vómitos y pérdida de peso. Hay que sospechar de giardasis cuando los síntomas no responden a los antibióticos empíricos (aquellos de amplio espectro que se indican sin diagnóstico particular de agente causante) o las diarreas duran mas de 14 días. Existen medicamentos sin prescripción útiles para el tratamiento de la giardasis: metronidazol, quinacrina, furazolidona y paromomicina.
Las infeciones con amebas (amebiais) se caracterizan por cólicos abdominales severos, tenesmos (sensación constante de defecar), y disentería dentro de 3 a 10 días.
Los Crystosporidium pueden ser causa de diarreas mas frecuentemente en los países menos desarrollados. El organismo se transmite de persona a persona o de animal a persona, además se puede contraer a través del agua de consumo. Después de un período de incubación de entre 1 y 2 semanas se producen diarreas acuosas, cólicos abdominales, náuseas y fiebre baja. La enfermedad es auto-limitante en personas con el sistema inmunológico normal y puede durar hasta 3 semanas. En este caso la terapia se reduce solo a la ingestión de los fluidos necesarios.

Diarrea inducida por medicamentos

La causa mas común de diarreas inducidas por medicamentos se debe a aquellos que producen un desarreglo del equilibrio natural de la flora intestinal como los antibióticos. Los agentes mas perniciosos son los antibióticos de amplio espectro como la ampicilina, clindamicina, eritromicina, azitromicina, claritromicina, trimetropina-sulfametaxol, tetraciclina, fluoroquinolonas y las cefalosporinas. Estas diarreas tienen tendencia a auto-limitarse y desaparecen tiempo después de suspendido el agente causante. Algunos antibióticos como la eritromicina, propician además las diarreas a través de otro mecanismo, el de acelerar la mobilidad intestinal por lo que se reduce la absorción de carbohidratos.
Otros medicamentos pueden causar diarrea promovida por mecanimos diferentes, entre estos están: laxantes mal dosificados, misoprostol, olsalazina, agentes anti-cancer, agentes anti-hipertensivos, quinidina, colchicina y otros.

Diarrea inducida por alimentos

La intorerancia a algunos alimentos puede ser causa de diarrea, especialmente las derivadas de la intolerancia de la leche y los helados, debido a la lactosa (un azúcar) presente en la leche. Para digerir la lactosa se necesita la enzima lactasa. Algunas personas no tienen la capacidad de producir esta enzima, de esta forma la lactosa se acumula en los intestinos propiciando la fermentación y el desequilibrio del balance absorción-secreción intestinal lo que conduce a diarreas. También se pueden producir diarreas por problemas alérgicos o al consumo de comidas muy grasientas, condimentadas o con mucha fibra celulósica o semillas.

Clasificación e identificación de la diarrea

Las diarreas se pueden lasificar en cuatro grupos:

Osmóticas: Ciertas sustancias (solutos) sin absorber dentro del espacio intestinal alteran el equilibrio normal absorción-secreción reduciendo la aborción. La disminución de la absorción aunque sea de unos pocos cientos de mililitros, puede conducir a diarrea. Las diarreas osmóticas pueden aparecer de forma secundaria a la intolerancia a la lactosa y a infecciones bacteriana o virales que afectan las superficies internas de los intestinos.
Secretorias: Estas diarreas resultan debido al aumento de la función segregativa de las células, lo que genera un aumento de las cantidades de fluidos que va a parar al interior de los intestinos. Las bacterias y los virus son causa frecuente.
Exudativas: Están causadas mas frecuentemente por estados inflamatorios, tales como las enfermedades de los intestinos o la infección con bacterias, lo que conduce a una disminución de la absorción y a la infiltración de mucus, sangre o pus dentro de las heces.
Motoras: Ocurre cuando el tiempo de tránsito intestinal es demasiado rápido, lo que reduce el tiempo de contacto del quimo con las paredes intestinales y por ende la absorción.

Las características de las heces pueden dar una idea a primera mano sobre el origen de la diarrea. Por ejemplo, la presencia de partículas de comida sin digerir sugiere enfermedades del intestino delgado; heces negras y alquitranosas indican pérdida de sangre del sistema gastrointestinas superior; las heces rojas nos dicen de sangramiento en las partes finales del sistema digestivo o hemorroides sangrantes o , simplemente, haber ingerido alimentos como la remolacha o medicamentos como la rifampicina. Las diarreas abundantes en un solo acto sugieren dolencia en el intestino delgado, mientras que las que son de poco volumen pero mas frecuentes indican que el problema puede estar en el colon.
El color amarillento puede indicar la presencia de bilirrubina y potencialmente una seria patología del hígado. El colo blanquecino sugiere la mala absorción de las grasas.

Complicaciones de las diarreas

La complicación central de la diarrea es la deshidratación y el grado de deshidratación es la clave para determinar si puede auto-tratarse o acudir a un especialiesta de la salud. La severidad de la deshidratación depende a su vez de la agudeza de la diarrea y de la pérdida de fluidos corporales debido a esta.
La tabla 1 muestra una valoración de la deshidatación y de la agudeza de la diarrea.

Tabla 1 Valoración de la dehidratación y de la agudeza de la diarrea.

	Diarrea leve (auto-tratable)	Diarrea moderada (auto-tratable)	Diarrea severa (no auto-tratable)
Grado de deshidratación	3-5 %	6-9%	≥10%

Signos de deshidratación	Sequedad ligera en la mucosa bucal, incremento de la sed, disminución de la cantida de orine, 3-5% de pérdida de peso corporal.	Ojos hundidos, hundimiento de las fontanelas (molleras)*, pérdida de la turgencia de la piel, sequedad en la mucosa bucal, disminución de la cantidad de orine, sequedad en los ojos, enrojecimiento, 6-9 % de pérdida de peso corporal	Los mismos síntomas de la deshidtaración moderada con alguno de los síntomas siguiente adicionales: ≥10% de pérdida de peso corporal; pulso acelerado, cianosis (color azulado de las mucosas o la piel) extremidades frías, respiración rápida, letargo, coma.

Número de defecaciones mal formadas al día.	<3	4-5	6-9

Otros signos	No hay fiebre o fiebre baja, presión sanguínea y pulso normales.	Fiebre mayor de 38°C, presión sanguínea normal cuando está acostado, puede haber un cambio de la presión, o el ritmo de los pulsos, cuando se pone de pie.	Fiebre mator de 38°C, baja presión sanguínea, mareos, dolor abdominal severo.

* Signo especialmente experimentado por niños pequeños.
** De particular preocupación en bebés.

Los niños menores de 5 años y los ancianos mayores de 65 tienen el mayor riesgo de complicaciones comparado con otros grupos de edades. Por lo que hay que ser mas vigilantes de la deshidrtación y acudir al médico en caso de sospecha.

Tratamiento de la diarrea

Las condiciones que indican que no debe acudirse al auto-tratamiento y requieren la acción de un especialista de la salud son:

Si se tiene menos 6 meses de edad.
En caso de deshidratación severa: (1) niños con cambio en el comportamiento; (2) niños que no han orinado en 8 horas; (3) niños que lloran sin lágrimas.
Si tiene mas de 6 meses de edad con fiebre persistente de 38°C o más.
Sangre, mucus o pus en las heces.
Vómitos prolongados.
Dolor severo abdominal.
Embarazo.
Diarrea crónica.
Si tiene múltiples condiciones médicas crónicas.

Metas del tratamiento

Las metas para el auto-tratamiento de la diarrea son:

Prevenir o corregir las pédidas de fluido y electrolitos así como establecer el equlibrio adecuado absorción-secreción.
Aliviar los síntomas.
Identificar y tratar la causa.
Prevenir las complicaciones y la mortalidad.

Enfoque general del tratamiento.

Las diarreas infecciosas a menudo son auto-limitadas, de forma que el alivio de los síntomas, y la rehidratación son generalmente las medidas adecudas que deben tomarse para tratar diarreas leves y moderadas sin complicaciones.
Se pueden usar los preparados de rehidratación comerciales disponibles en las dosis y cantidades adecuadas. Simultáneamente, aliviar los síntomas se logra con anti-dairreícos sin prescripción como la loperamida, en personas cuidadosamente seleccionadas. Se debe prestar atención además a la dieta, la función normal del tracto digestivo se normaliza a menudo en 24 a 72 horas sin tratamiento adicional. Las diarreas severas requieren inmediata supervisión medica.

Terapia no farmacológica

La terapia no farmacológica se debe dirigir en tres direcciones: el manejo de la rehidratación; las medidas dietéticas; y la prevención de la diseminación de la dolencia.

Manejo de los fuidos y los electrolitos.

La corrección de las pérdidas de fluidos y el restablecimiento del equilibrio electrolítico son muy importantes. La rehidratación oral es la preferida para la restitución de fluido y electrolitos en niños con dehidratación leve o modedada debido a diarreas. Los mecanismos de absorción y secreción parece que funcionan independientes uno del otro, por lo que la mayoría de las diarreas no inhiben al absorción de soluciones electolíticas-azucaradas y estas son una herramienta eficaz para rehidratar el cuerpo. Las soluciones comerciales de rehidratación contienen una baja concentración (2-2.5 %) de glucosa o dextrosa (azúcares simples) que dan un ligero soporte calórico y ayudan a la absorción de los electrolitos y del agua. Su formulación está basada en proporciones de los componentes tecnicamente establecidas de acuerdo a las pérdidas "estándares" que producen las diarreas, aunque pueden variar de unos países a otros en dependencia de los tipos de diarreas frecuentes en la zona o país.
Los productos del mercado son usualmente soluciones pre-elaboradas, pero también se expenden en forma de polvos a los que hay que agregarles solo agua. Los productos pre-elaborados deben preferirse para el caso de niños, a fin de evitar errores durante la preparación.
Hay que tener en cuenta que el consumo de soluciones re-hidratadoras no reducen el tiempo de permanencia de la diarrea ni el volumen de heces excretadas.

El tratamiento oral con fluidos y electrolitos se debe hacer de acuerdo al estado de la persona en dos etapas:

Primero restablecer los défitit de fluidos y electrolitos para alcanzar los niveles corporales normales (re-hidratación).
Después de alcanzado los niveles normales mantenerlos.

Una posible terapia con fluidos orales se sugiere a continuación en las tablas 2 y 3. La tabla 2 se refiere a niños y la 3 a adultos.

Tabla 2. Sugerencia de terapia con re-hidratadores orales en los niños

5-9% de deshidratación determinado por juicio de los signos (tabla 1) o pérdida de peso.	===>	Comience con la ingestión de 100 ml por cada kg de peso en 4 horas. Reemplace las pérdidas por cada defecación diarreíca con 10 ml/kg. Vomitar no es contraindicación, dé 1 a 2 cucharadas cada 1 a 2 minutos, estas cantidades se toleran generalmente por los niños con vómitos y mantienen el cuerpo hidratado.	===>	Si tolera el tratamiento	===>	Continúe por unas 4 - 6 horas o hasta que se haya re-hidratado. Para los bebés reinicie el suministro de la lactancia o de la formula, o leche, según el caso. Para los niños reinice la alimentación normal. Reemplace las pérdidas de fluidos con solucion dextrosa-electrolito. *

3-5 % de deshidratación determinado por juicio de los signos (tabla 1) o pérdida de peso.	===>	Comience con la ingestión de 50 ml por cada kg de peso en 4 horas. Reemplace las pérdidas por cada defecación diarreíca con 10 ml/kg. Vomitar no es contraindicación, dé 1 a 2 cucharadas cada 1 a 2 minutos, estas cantidades se toleran generalmente por los niños con vómitos y mantienen el cuerpo hidratado.	===>	Si tolera el tratamiento	===>	Continúe por unas 4 - 6 horas o hasta que se haya re-hidratado. Para los bebés reinicie el suministro de la lactancia o de la formula, o leche según el caso. Para los niños reinice la alimentación normal. Reemplace las pérdidas de fluidos con solucion dextrosa-electrolito. *

Menos de 3% de deshidratación determinado por juicio de los signos (tabla 1) o pérdida de peso.	===>	Continue la dieta regular. Considere usar algo de fluido de re-hidratación del tipo dextrosa-electrolitos para compensar las pérdidas en las diarreas, o incremente el consumo de los líquidos normales de la dieta común.

*Si las diarreas se resuelven en 48 horas interrumpa la terapia, en caso contrario acuda al médico.

Tabla 3. Sugerencia de terapia con re-hidratadores orales en adultos.

5-9% de deshidratación determinado por juicio de los signos (tabla 1) o pérdida de peso.	===>	Comience con 2 a 4 litros en 4 horas, reemplace las pérdidas de fluido que vaya teniendo.	===>	Si tolera el tratamiento	===>	Revalore la re-hidratación pero continue el reemplazo de fluidos a medida que se producen las pérdidas. Reinicie la dieta normal a medida que la tolere. Puede iniciar el uso de medicamentos para aliviar los síntomas. *

3-5 % de deshidratación determinado por juicio de los signos (tabla 1) o pérdida de peso.	===>	Comience con 2 litros en 4 horas, reemplace las pérdidas de fluido que vaya teniendo.	===>	Si tolera el tratamiento	===>	Revalore la rehidratación pero continue el reemplazo de fluidos a medida que se producen las pérdidas. Reinicie la dieta normal a medida que la tolere. Puede iniciar el uso de medicamentos para aliviar los síntomas. *

Mneo de 3% de deshidratación determinado por juicio de los signos (tabla 1) o pérdida de peso.	===>	Continúe la dieta regular. Considere usar algo de fluido de hidratación del tipo dextrosa-electrolitos para compensar las pérdidas en las diarreas, o incremente el consumo de los líquidos normales de la dieta común.

*Si las diarreas se resuelven en 48 horas interrumpa la terapia, en caso contrario acuda al médico.

Muchas pesonas utilizan productos comunes del mercado como vía de re-hidratación pero hay que tener en cuenta que estos productos no están formulados específicamente para compensar las pérdidas por diarrea, de modo que pueden usarse solo para las diarreas leves que sean auto-limitadas. Deben evitarse en diarreas moderadas y severas. Ls excesivas cantidades de carbohidratos presentes en ellos pueden emperorar la situación. Las mas indicadas son las bebidas de calmar la sed para deportes (por ejemplo el Gatorade), si se acompaña con galletas o similares ricas en sodio. De todas formas estos productos no son apropiados para los niños de menos de 6 años de edad con diarrea.

Manejo de la dieta

El enfoque tradicional para al diarrea ha sido eliminar los alimentos y solo consumir líquidos claros, con la re-introducción progresiva de alimentos normales en varios días. Sin embargo ingerir alimentos no emperora las diarreas. La absorción de nutrientes, comunmente, no es significativamente mala durante la diarrea y evitar la defecación normalmente no es necesario. El reinicio de los alimentos temprano, en combinación con las medidas de hidratación, mejora la resolución de la dolencia al bajar el tiempo de padecimiento, la cantidad de heces malformadas y mejorando la ganancia de peso. En lo que sí no están todos de acuerdo es en que tipo de comidas se deben usar para el reinicio de la dieta.
Muchos bebés y niños toleran la leche materna y la leche de vaca y de hecho, el consumo de leche después que está hidratado a niveles normales, puede ser beneficioso.
Para los bebés y niños que presentan deshidratación se recomienda la pronta hidratación y el suministro de la dieta apropiada a la edad tan pronto como esté hidratado. La dieta debe incluir alimentos ricos en carbohidratos complejos: arroz, pan, cereales; también yogur, carnes magras (sin grasa), frutas y vegetales.
Lo que se debe evitar es: comidas con grasa, productos ricos en azúcares simples (azucarados), comidas picantes o condimentadas y la cafeína. En los adultos parece ser que reiniciar con la dieta normal es suficiente, pero en caso contrario se puede utilizar las mismas pautas descrita para los niños.

Medidas preventivas

Es muy importante usar medidas de prevención cuando se sospecha de diarreas por microorganismos patógenos, especialemnte en congregaciones humanas. Aislar la persona infectada, lavarse las manos y el uso de técnicas de esterilización son premisas de primera mano. La cuidadosa manipulación de los alimentos no debe descuidarse.

Terapia farmacológica

Los productos antidiarreícos mas comunes sin prescripción del mercado son:

Loperamida.
Los absorbentes (caolin, atapulgita y pectina).
Subsalicitato de bismuto.
Enzimas digestivas.
Policarbofil.
Lactobacillus.
Racecardotril

Pero no todos están disponibles en todos los países, es bastante variable la aceptación por parte de las autoridades de unos y otros para que ellos puedan venderse de forma libre, así que nos limitaremos a aquellos mas universalmente aceptados y utilizados: loperamida, los absorbentes y el subsalicilato de bismuto. Vea la tabla 4 para las dosis recomendadas de loperamida y subsalicilato de bismuto.

Tabla 4. Dosis recomendadas para agentes anti-diarrícos sin prescripción

Agente	Forma de la dosis	Dosis de adultos	Dosis pediátricas	Duración del uso
Loperamida	Cápsulas de 2 mg Líquido de 1mg/ml	4 mg inicialmente, entonces 2 mg cada vez que tenga un movimiento diarrreíco. No exceda 16 mg/día.	Consulte las intrucciones del producto. No recomendado para niños de menos de 6 años de edad, a menos que lo indique el médico.	48 horas
Subsalicilato de bismuto	Tabletas de 262 mg Cápsulas de 262 mg Líquido de 262mg/15ml Líquido de 525mg/15ml	2 tabletas cada 1 hora hasta 16 tabletas, o 30 ml cada 30-60 minutos hasta 240 ml/día. Máximo 8 dosis al día.	Consulte las intrucciones del producto. No recomendado para niños de menos de 2 años de edad, a menos que lo indique el médico.	48 horas

Loperamida

La loperamida es un producto sin prescripción anti-diarreíco popular, efectivo y seguro, y se usa para aliviar los síntomas de las diarreas agudas no específicas. Su efecto terapéutico incluye la reducción del volumen fecal diario, incrementa la viscosidad, el volumen del bulto y disminuye las pédidas de líquidos y electrolitos.
La loperamida reduce la movilidad intestinal propiciando un mayor tiempo de absorción y al mismo tiempo reduce la secreción lo que contribuye al efecto anti-diarreíco del medicamento. La penetración de la loperamida al sistema nervioso central es baja, y por tanto sus efectos laterales en este sentido son muy pobres. No se debe usar en niños menores de 2 años y muchos especialstas recomiendan no usarlo para menores de 6 años ya que solo produce en este caso un modesto alivio a la dolencia, pero sin embargo, los riesgos debido a efectos laterales son inaceptablemente altos.

Efectos adversos

A las dosis usuales, la loperamida tiene unos pocos efectos laterales que no sean mareos y estreñimiento. Como reduce la mobilidad intestinal (anti-peristáltico) puede agravar las diarreas de las baterias invasivas (E. coli, Salmonella, Shigella, C. jejuni) o inflamatorias (C.difficile). Si se siente distención abdominal o estreñimiento se debe suspender el uso de loperamida.
Nunca se debe usar en caso de fiebre alta, o sangre o mucus en las heces (disentería) ya que probablemente sea una infección con microorganismos invasivos u otras dolencias que requieren la participación de un especialista y que la loperamida no puede resolver.

Absorbentes

Los absorbentes en general no muestran un marcado efecto, y solo existe una pequeña evidencia de su utilizdad en adultos y ninguna evidencia concluyente en los niños. El uso del caolin no se recomienda en menores de 12 años.

Subsalicilato de bismuto

Este es un producto terapéutico versátil que sirve de forma efectiva para tratar las diarreas agudas y puede reducir la heces diarreícas en un 50%. El subsalicilato de bismuto reacciona con el ácido clorhídrico del estómago para forma la sal insoluble, y pobremente absorbida, oxicloruro de bismuto, y ácido salicílico que se se absorbe bien. Ambas sustancias son farmacológicamente activas y producen efectos que reducen la frecuencia de las heces malformadas, incrementan la consistencia de las heces, alivan los cólicos abdominales y disminuyen las nauseas y los vómitos en niños y adultos.
El subsalicilato de bismuto no debe tomarse en conjunto con otro salicilato como la Aspirina, sin tener en cuenta que puede sobrepasarse la dosis recomendada para este tipo de fármaco (el salicilato). Si usted esta tomando Aspirina puede llegar a niveles tóxicos de salicilatos aunque se siga estrictamente por las indicaciones del producto.
Los salicilatos pueden causar efectos adversos independientes de la dosis. Los niños y adolescentes que padecen de una enfermedad viral como la varicela o la influenza (gripe) puede estar en riesgo de padecer una rara, pero potencialemnte fatal enfermedad, conocida como síndrome de Reye y no deben usar salicilatos. Tampoco podrán usarlo las personas sensibles a la Aspirina.
El producto está contraindicado en las mujeres embarazadas o lactantes. Adicionalmente puede decirse que el salicilato de bismuto puede interactuar adversamente con otros medicamentos que potencialmente interactúan con la Aspirina. El bismuto presente, puede reducir la absorción de algunos antibióticos como la tetraciclina y la quinolona.
No use subsalicilato de bismuto en niños menores de 2 años.

Síntesis general de los principales aspectos a tener en cuenta.

El objetivo primario del auto-tratamiento es prevenir las excesaivas pérdidas de fluído y electrolitos. Siga las pautas siguientes:

Vaya al médico si:

La diarrea no se resuelve en 72 horas.
Observa sangre en las heces o mantiene fiebre alta.

Medidas no farmacológicas

Niños de 5 años de edad o menos, incluyendo los bebés.

Para diarreas moderadas, indicada por 4 o 5 veces de defecación de heces malformadas al día, dé al bebé o niño pequeño una solución oral de hidratación a razón de 100 ml por kg de peso en 2 a 4 horas. Continúe con la solución oral por las próximas 4 a 6 horas o hasta que esté re-hidratado.
Para diarreas leves, indicada por 3 o menos veces de defecación de heces malformadas al día, dé al bebé o niño pequeño una solución oral de hidratación a razón de 50 ml por kg de peso en 2 a 4 horas. Continúe con la solución oral por las próximas 4 a 6 horas o hasta que esté rehidratado.
Si el niño vomita dé una cucahada de solución cada algunos pocos minutos.
Si el niño ne está deshidratado, dé de 1/2 a 1 taza de solución de hidratación cada vez que haga un movimiento diarreíco .
Después que el niño esté hidratado introduzca comida apropiada a la edad en la dieta mientras se mantiene dando la solución oral de mantenimiento (vea mas abajo).

Si el niño se alimenta de leche materna y tiene diarreas sígalo amamantando. Si utiliza biberón consulte con el pediatra si puede sustituir la fórmula normal con fórmula sin lactosa.
Dé al niño una alimentación rica en carbohidratos complejos como arroz, patatas, pan, cereales, yogur, carne magra, frutas y vegetales. No utilice alimentos con grasa o azucarados.

Como terapia de mantenimineto administre 10 ml por kg de peso o 1/2 a 1 taza de solución de hidratación por cada movimiento diarreíco subsecuente. Si vomita estime el líquido perdido enel vómito y agréguelo a la dosis.

Adultos y niños mayores de 5 años de edad

Para deshidratación moderada, indicada por pérdida de peso de 6-9%, tome de 2 a 4 litros de solución de hidratación en 4 horas.
Para deshidratación leve, indicada por pérdida de peso de 3-5%, tome 2 litros de solución de hidratación en 4 horas.
Si no está deshidratado tome entre 1/2 y 1 taza se solución de hidratación o agún fluído por cada movimiento diarreíco.
Si no hay ninguna condición médica que lo impida, consuma bebidas para deportes, jugos diluídos, galleta saladitas, sopas y caldos hasta que la diarrea pare.

Terapia con fármacos sin prescripción.

Vea la tabla 4 (mas arriba) para las dosis recomendadas de loperamida y subsalicilato de bismuto.

Loperamida.

Sepa que la loperamida puede causar mareos y estreñimiento.
No tome este agente si está tomando sedantes, medicamentos anti-ansiedad, u otro anti-depresivo.
No dé loperamida a niños con 2 o menos años de edad. El uso de este agente no está recomendado para menores de 6 años sin vigilancia facultativa.
Si el uso de la loperamida no brinda alivio a los síntomas en 48 horas vaya al médico.

Subsalicitato de bismuto

Sepa que este fármaco puede colorear oscuro la lengua y las heces y esto es normal.
No lo tome si está usando tetraciclina o quinolona o medicinas para la gota.
No dé este medicamento a niños de 2 años de edad o menos.
No dé este fármaco a niños o adolescentes que tengan en curso, o se recuperen, de varicela o influenza (gripe). Se puede adquirir una condición seria conocida como síndrome de Reye.
No lo utilice en personas con SIDA.
No lo tome si es sensible a la Aspirina, tiene historia de sangramiento gastrointestinal o problemas con la coagulación sanguínea.

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