Dolores en las articulaciones y como tratarlos

Los dolores en las articulaciones son frecuentes y son susceptibles a auto-tratarse con analgésicos sin prescripción, estos pueden ser agudos en naturaleza, siendo el resultado de lesiones, sobre uso o crónicos, mas frecuentemente como artritis (inflamación de la articulación). Mientras los dolores agudos tienden a ser localizados, los dolores crónicos incluyen múltiples articulaciones y requieren de un tratamiento de alivio mas prolongado.

La forma mas común de la artritis, la osteoartritis puede afectar hasta el 85% de la población con edades mayores de 70 años y los síntomas en general pueden comenzar tan temprano como en la quinta o sexta década de vida. Hasta los 50 años de edad la artrosis (osteoartritis) es relativamente poco común tanto en hombres como mujeres, pero después de los 50 años las mujeres son marcadamente mas susceptibles.

La artritis reumatoide (una degeneración progresiva de las articulaciones) afecta a alrededor del 1% de la población, con frecuencia aparece entre la tercera y séptima década de vida y es también mas común en las mujeres. Las causas de la degeneración de la articulación en la artritis reumatoide son desconocidas, sin embargo la mayor incidencia en las mujeres sugiere un fundamento hormonal. El hecho de que el uso de anticonceptivos orales, que tienen una marcada influencia en los procesos hormonales en la mujer, tengan un efecto protector es un argumento en favor de esta tesis.

Como se producen los dolores

En la periferia de los órganos del cuerpo, por ejemplo la piel o de los músculos, hay ciertos sensores capaces de detectar cambios anormales de tipo térmicos, mecánicos o químicos, estos sensores son llamados receptores del dolor o nociceptores, ellos pueden enviar una señal de aviso a través de la médula espinal al sistema nervioso central. Cuando el sistema nervioso central recibe la señal esta se manifiesta en forma de dolor en la zona de los nociceptores sensibilizados. Varias sustancias químicas se liberan en los tejidos dañados, y estas sustancias activan los nociceptores. Entre estas sustancias están las llamadas prostaglandinas, bradicinina, serotonina, sustancia P, e histamina, las que por supuesto, le indican al receptor del dolor que ha habido un daño. El estímulo corre a través de fibras nerviosas llamadas aferentes a los ganglios espinales (pequeños nódulos sintetizadores) donde se sintetizan los neurotransmisores que servirán para trasmitir la señal al sistema nervioso central a través de la medula espinal. Otras fibras nerviosas, llamadas eferentes, vuelven de regreso desde el sistema nervioso central hasta la zona afectada cerrando de esta forma el ciclo sensorial. Observe que los dolores se sienten localizados en la misma zona del daño a los tejidos, si no existiera un ciclo cerrado de la acción, el dolor no podría localizarse.

Varias sustancias presentes en la médula espinal están envueltas en la trasmisión o modulación de las señales del dolor al sistema nervioso central, entre estas hay varias que inhiben (evitan) la transmisión de las señales. Normalmente existe un balance entre las sustancias excitatorias y las inhibidoras de la neurotransmisión. El dolor percibido, lo mismo agudo que crónico, se produce cuando este equilibrio se rompe a favor de un aumento de la sensibilidad.

La característica de que la sensación dolorosa es el resultado del balance de sustancias que pueden ser sintetizadas por los ganglios, explica el fenómeno de la percepción de dolores sin daño físico a algún tejido.

Los dolores de las articulaciones

Las articulaciones consisten en cartílagos que recubren los huesos en la zona de contacto móvil entre ellos, una membrana sinovial que la rodea y una organización periférica de soporte y unión por tendones y ligamentos. La bursa (una bolsa llena de líquido viscoso llamado sinovia) se interpone entre las partes en movimiento en forma de almohadilla lubricante para evitar el desgaste de la unión durante el desplazamiento mutuo.

Los dolores en las articulaciones pueden producirse en los tejidos que la rodean (dolor periarticular) o en la articulación misma. Para el caso de los dolores periarticulares es la inflamación o lesión de los tejidos que rodean la articulación los que causan el dolor. Puede aparecer también sensibilidad local, el dolor puede ser provocado por maniobras que tensionan la estructura pero no articulación misma. Suelen ser nocturnos y a menudo se producen en los codos, los hombros o las rodillas. Estos dolores responden bien a los analgésicos sin prescripción y la solución se favorece limitando el movimiento de la articulación afectada.

En contraste, los dolores en la propia articulación (astralgia) con frecuencia incluyen la inflamación de la membrana sinovial (sinovitis) y perdida de cartílago. La perdida de cartílago asociada a la sinovitis puede ser causada por tensión mecánica y desgaste, como en la osteoartritis, o por procesos de erosión como en la artritis reumatoide.

Los dolores de las articulaciones comunes se transmiten al sistema nervioso central a través de terminales nerviosas que penetran la sinovia, la cápsula y la almohadilla de grasa de la articulación.

En la artrosis, el afectado es el cartílago que carece de terminales nerviosas. Esta falta de sensores explica por que algunas personas con la enfermedad en estado algo avanzado no perciben dolor. Cuando la enfermedad avanza, la anatomía de la articulación cambia y se puede percibir dolor por acción mecánica y además se puede producir alguna inflamación con lo que se inician estímulos de dolor químicos.

En la artritis reumatoide parece que el dolor está asociado con la inflamación. El progreso de la dolencia empieza a incluir dolores mecánicos derivados del movimiento de la erosionada y deformada articulación.

Síntomas y signos del dolor en las articulaciones

En oposición a la artritis reumatoide, la artrosis es un dolencia local que ocurre primariamente en las articulaciones con carga (rodillas, cadera, tobillos). La primera denuncia es la rigidez y dolor en la articulación afectada. La rigidez es temporal y dura solo unos pocos minutos después de iniciar el movimiento. Los cambios degenerativos de las articulaciones de los miembros superiores usualmente afectan las articulaciones de los dedos, pero rara vez incluye las muñecas, codos u hombros. La bursitis (inflamación de la bursa) es común en relación con la osteoartritis. La tendinitis (inflamación de los tendones) también se puede observar, así como puntos sensibles. Un dolor apagado que persiste al descansar ha sido asociado a un estancamiento de las venas.

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica (que afecta a todo el sistema) que puede comenzar con una antesala de fatiga, debilidad, rigidez articular, artralgia (dolor en las articulaciones) y mialgia (dolor muscular) varias semanas antes de la hinchazón de la articulación. Se ven envueltas muchas articulaciones de las manos, muñecas y pies, en las cuales el rango de movimiento se reduce, se vuelven rojizas, hinchadas y calientes. Esta enfermedad es progresiva y persiste en la articulación pudiendo producir deformaciones. La rigidez matutina puede durar típicamente mas de 45 minutos.

Tratamiento

Las metas del tratamiento son las siguientes:

1.- Reducir el dolor y el malestar.

2.- Prevenir daños a la articulación debido a la inflamación.

Enfoque del tratamiento

Terapia no farmacológica

Los ejercicios moderados, como los aeróbicos suaves; la pérdida de peso; la protección de las articulaciones con amortiguadores, como los zapatos de suelas almohadilladas, o el uso de un bastón pueden cooperar en el alivio de la osteoartritis.

Terapia farmacológica

El uso de analgésicos orales sin prescripción está indicado para tratar los dolores y malestares de las artritis de leves a moderadas. Este tratamiento, sin embargo, no debe comenzarse hasta que un profesional de la salud haya diagnosticado el tipo de dolencia.

Están disponibles sin prescripción varios analgésicos orales para manejar los dolores musculares. Esta disponibilidad es muy variable de un país a otro, por lo que no se pueden plantear terapias universales, nos referiremos sin embargo, a los productos mas universalmente utilizados y disponibles sin prescripción médica aun en los países mas exigentes en este campo. Estos son:

1.- Ácido acetilsalicílico (Aspirina)

2.- Salicilatos, derivados del ácido salicílico: salicilato de magnesio, salicilato de sodio y salicilato de colina.

3.- Acetaminofén o Acetaminofeno.

4.- Los antiinflamatorios no esteroideos, llamados AINE (o NSAID en Inglés): Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno.

Estos analgésicos aunque se expenden libremente, no son absolutamente benignos y escoger el adecuado para usted debe responder a una cuidadosa selección en dependencia de su condición física y otros elementos de riesgo que se verán mas adelante.

Todos los analgésicos sin prescripción, participan en reacciones químicas periféricas que inhiben la producción de las prostaglandinas, con la consecuente disminución de la sensibilidad de los receptores de dolor para la iniciación de los impulsos en los sitios de inflamación y trauma. Aunque hay indicios de que algunos de ellos tienen también cierta actividad a través de un mecanismo central y no periférico.

A la hora de decidir un analgésico tenga muy presente lo siguiente:

1.- Si padece de: pólipos nasales, úlcera gástrica recurrente o crónica; gota; desórdenes en la coagulación, o lleva una terapia de anticoagulantes; o es alérgico a la Aspirina =======> NO use Aspirina NI salicilatos NI alguno de los AINEs (Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno).

2.- Si tiene una enfermedad del hígado: =======> NO use salicilato de magnesio.

3.- Si tiene menos de 12 años de edad: ========> EVITE el uso de Naproxeno.

4.- Si tiene menos de 15 años de edad y aparenta tener una enfermedad viral: ========> EVITE los salicilatos y la Aspirina.

5.- Si tiene menos de 16 años de edad: =========> EVITE el Ketoprofeno.

6.- Si no está en ninguna de las limitantes anteriores entonces puede usar cualquiera de los analgésicos.

El acetaminofeno es el analgésico preferido para tratar los dolores de la osteoartritis de leves a moderados, siempre que no haya inflamación. Para lo brotes agudos, cuando la inflamación empeora el problema, los AINEs y el calor pueden ser útiles.

En los padecimientos progresivos, especialmente en las articulaciones con peso, se requiere manejo ortopédico que va mas allá del alcance de los analgésicos sin prescripción.

Debido a que el surgimiento y el progreso de la artritis reumatoide es lento y sutil muchas personas intentan la auto-medicación en sus etapas iniciales, y el uso de la Aspirina, los salicilatos y los AINEs es efectivo en el alivio de los dolores menores, pero el manejo de la artritis reumatoide requiere mas que los analgésicos sin prescripción. Para las dosis recomendadas de analgésicos sin prescripción en el tratamiento de adultos vea la tabla 1. Para niños use la tabla 2.

Tabla 1. Dosis recomendadas de analgésicos sin prescripción para adultos.

Agente	Forma de la dosis	Dosis usual	Dosis máxima diaria
Aspirina	Tabletas de liberación inmediata, entero recubierta*, efervescente, masticable y de liberación extendida; cápsulas, supositorios; goma de mascar.	650-1000 mg cada 4 a 6 horas	4000 mg
Salicilato de colina	Solución oral	870 mg cada 3 a 4 horas	6 dosis
Salicilato de magnesio	Cápsulas	650 mg cada 4 horas o 1090 mg cada 8 horas	4.8 g
Salicilato de sodio	Tabletas, entero recubiertas	650 mg cada 4 horas	3900 mg
Acetaminofeno	Tabletas de liberación inmediata, de liberación extendida y masticables; cápsulas; cápsulas y tabletas de gel; gotas orales; elixir; suspensiones líquidas; soluciones	325-1000 mg cada 4 a 6 horas	4000 mg
Ibuprofeno	Tabletas de inmediata liberación y masticables; cápsulas; cápsulas de gel; gotas orales; suspensión.	200-400 mg cada 4 a 6 horas	1200 mg
Naproxeno sodio	Tabletas	220 mg cada 6 a 8 horas	660 mg
Ketoprofeno	Tabletas	12.5-25 mg cada 6 a 8 horas	75 mg

* Son tabletas que tienen un recubrimiento de protección solo soluble en los intestinos.

Tabla 2. Dosis pediátricas recomendadas para los analgésicos sin prescripción.

Agente	Dosis por peso corporal	Edad en años	Dosis individual en mg
Acetaminofeno^a	10-15 mg/kg	menos de 2	Como lo indique el médico
		entre 2 y 3	160
		entre 4 y 5	240
		entre 5 y 8	320
		entre 9 y 10	400
		11	480
		12 o más	650
Aspirina^a	10-15 mg/kg	menos de 2	Como lo indique el médico
		entre 2 y 3	162
		entre 4 y 5	243
		entre 6 y 8	324
		entre 9 y 10	405
		11	456
		12 o más	650
Ibuprofeno	7.5 mg/kg^b	6 meses a 12 años	Como lo indique el médico
		más de 12 años	200-400 mg cada 4 a 6 horas (máximo 1200 mg/día)
Naproxeno sodio	No se recomienda	menos de 12 años	No se recomienda
		mas de 12 años	220 mg cada 8 a 12 horas (máximo 600 mg/día)
Ketoprofeno	No se recomienda	menos de 16 años	No se recomienda
		mas de 16 años	12.5 mg cada 6 a 8 horas (máximo 75 mg/día)

^a Las dosis individuales se pueden repetir cada 4 a 6 horas según necesidad hasta 4 a 5 dosis diarias. No exceda 5 dosis en 24 horas.
^b Máximo 30 mg/kg/día.

Se puede agregar aquí que se pueden encontrar en el mercado medicamentos que combinan diferentes analgésicos, o estos con cafeína o antihistamínicos, la efectividad de las combinaciones se ha demostrado en algunos casos pero en otros los resultados de los estudios se muestran contradictorios. Si va a utilizar alguna de estas combinaciones debe seguirse por las recomendaciones y dosis que vienen en el medicamento. No utilice los analgésicos sin prescripción no combinados adicionalmente al uso de los combinados, puede sobrepasar la dosis máxima recomendada de alguno de los componentes.

Analgésicos tópicos (de uso externo)

Los analgésicos tópicos pueden tener efecto local analgésico (que reduce el dolor), anestésico (que elimina las sensaciones), antipruriginoso (que inhibe la picazón), contrairritante (que produce irritación o inflamación) o rubefaciente (que produce enrojecimiento). Por el mecanismo de acción, como se verá mas abajo, los contrairritantes son los analgésicos tópicos mas útiles en el tratamiento del dolor de las articulaciones.

Analgésicos, anestésicos y antipruriginosos

Los analgésicos tópicos de estas categorías deprimen los sensores receptores de la piel relativos al dolor, quemaduras y picazón; ellos actúan directamente en la piel para disminuir o eliminar los síntomas causados por cortaduras, quemaduras, raspones, picadas de insectos y las lesiones cutáneas (de la piel). Por su modo de acción estos analgésicos tópicos no son muy útiles para aliviar los dolores de las articulaciones ya que están en zonas mas internas del cuerpo.

Contrairritantes

Los analgésicos tópicos contrairritantes, con efecto rubefaciente o no, tienen un modo de acción paradójico, ellos logran reducir el dolor produciendo un malestar o dolor menor que el que se quiere aliviar. Algunos de ellos, cuando se usan en concentraciones bajas, tienen además efectos de depresión de los sensores cutáneos tal y como los analgésicos, anestésicos y antipruriginosos.

Cuando se aplican a la piel, los contrairritantes producen una leve reacción local de inflamación lo cual produce alivio a otro sitio, usualmente adyacente, o subyacente, a la zona de la superficie que ha sido tratada. Ellos alivian el dolor de forma indirecta, produciendo, en lugar de eliminar, sensaciones de calor, frío y a veces escozor. Estas sensaciones inducidas distraen de los dolores mas profundos en tendones, músculos y articulaciones. Por naturaleza los dolores son tan intensos como se sienten, así que la percepción de otras sensaciones causadas por los contrairritantes causan que el que siente un dolor primario, lo pase por alto distraído por las nuevas sensaciones.

Otro aspecto por el que los contrairritantes alivian el dolor es el efecto sicológico, ya que ellos ejercen una agradable sensación a través del aroma placentero o por la sensación de frescura o calidez que producen.

Cualquiera que sea el modo de acción, se debe controlar el nivel de irritación que se produce al usar un contrairritante, de no hacerlo, se puede caer en el riesgo de una reacción alérgica. No hay evidencia de que los contrairritantes aplicados con un ropaje o vendaje flojo produzcan reacciones adversas, pero cubrirlos con un vendaje o ropas apretadas puede producir fuerte irritación, enrojecimiento y ampollas.

La tabla 3 contiene una guía para la dosificación de los contrairritantes más comunes.

Tabla 3. Guía de uso de los contrairritantes mas comunes.

Mecanismo de acción	Ingrediente	Concentración %	Frecuencia y duración de uso
Rubefacientes	Isocianato de alilo	0.5-5.0	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
	Agua de amoníaco	1.0-2.5	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
	Salicilato de metilo	10-60	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
Producen sensación de enfriamiento	Alcanfor	3-11	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
	Mentol	1.25-16	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
Causan vaso dilatación	Dihidrocloruro de histamina	0.025-0.2	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
	Nicotinato de metilo	0.25-1	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
Incitan irritación sin rubefacción	Capsaicina*	0.025-0.25	Para dolores crónicos. Aplique 3 o 4 veces al día mientras dure el dolor.

* La capsaicina es el principal ingrediente picante del ají o chile.

No deben utilizarse al mismo tiempo las almohadillas calientes con los contrairritantes, esto puede aumentar la absorción a través de la piel del salicilato de metilo y el mentol, los que pueden tener consecuencias tóxicas.

Cuestiones a tener en cuenta en el uso de contrairritantes.

1.- No use contrairritantes el zonas de la piel erosionadas, quemadas por el sol o dañadas de cualquier otra forma.

2.- Cuando manipule contrairritantes, lávese las manos antes de tocarse los ojos, los lentes de contacto o las membranas mucosas, por ejemplo, dentro de la nariz.

3.- Nunca ponga una banda o ropas apretadas sobre un área tratada con contrairritantes. No use calentamiento con los contrairritantes.

4.- No use contrairritantes en menores de 2 años a menos que lo indique el médico.

5.- Si sufre de artritis, consulte el médico antes de usar contrairritantes o analgésicos, tópicos o internos.

6.- Si tiene asma o síntomas de sibilancias (pitido al respirar) o respiración entrecortada, y se empeoran cuando usa medicamentos con mentol, suspenda su uso.

7.- No use ningún producto que contenga salicilatos si está bajo terapia de anticoagulantes.

8.- Detenga el uso de los contrairritantes si causan excesivo enrojecimiento, ampollas o ronchas y vómitos.

9.- Si el uso de un contrairritante conteniendo alcanfor le produce náuseas, vómitos, cólicos u otro síntoma inusual busque asistencia médica inmediata.

Contraindicaciones de los analgésicos de uso interno

Siempre es bueno recalcar en cuales situaciones los diferentes tipos de analgésicos sin prescripción no se deben utilizar, es decir sus contraindicaciones.

Aspirina y salicilatos

La Aspirina puede favorecer el sangramiento en zonas con alta afluencia de vasos sanguíneos capilares como en sistema gastro intestinal si hay úlceras, la base de las amígdalas después de su extracción quirúrgica, el zócalo de los dientes después de una extracción dental. Una simple dosis de 650 mg puede duplicar el tiempo de sangramiento. El uso de este fármaco se debe suspender al menos 48 horas antes de una intervención quirúrgica. La Aspirina está contraindicada en personas con hipoprotrombinemia (deficiencia de protrombina el factor de coagulación de la sangre); deficiencia de vitamina K; hemofilia (enfermedad de nacimiento que produce deficiencias en la coagulación sanguínea). De hecho cualquier persona que tenga historia de desórdenes de sangramiento no debe usar la aspirina, en estos casos el acetaminofeno es una buena alternativa.

Otro caso donde la aspirina está contraindicada es en menores de 15 años de edad con alguna enfermedad viral, debido al riesgo de padecer una severa y aguda enfermedad, potencialmente fatal, conocida como Síndrome de Reye. Enfermedades como la varicela o la influenza (gripe) junto al uso de la aspirina u otros salicilatos puede desencadenar el síndrome. Como la diferenciación visual entre una influenza y un catarro común puede llevar a confusiones, es mejor precaver y nunca dar aspirina o un salicilato a un menor de 15 años cuando está resfriado.

Todos los salicilatos, incluyendo la Aspirina se deben excluir del tratamiento si se tiene gota, el salicilato de sodio no se debe usar por pacientes con dietas estrictas de sodio.

Aunque no es una contraindicación directa, se debe evitar la ingestión de Aspirina y salicilatos durante el embarazo, especialmente en el último trimestre, y durante la lactancia. Debe preferirse el uso de acetaminofeno.

Acetaminofeno

La única contraindicación del acetaminofeno es la hipersensibilidad (sensibilidad exagerada) al medicamento. Una precaución que hay que tener con el acetaminofeno es que puede ser tóxico para el hígado cuando se usa en dosis superiores a 4 g por día o por largo tiempo. El riesgo es mayor en personas con alguna enfermedad del hígado, en aquellas que consumen tres o mas tragos de alcohol al día o las que se alimentan mal.

AINEs (ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno)

Estos analgésicos están contraindicados en pacientes con intolerancia a la Aspirina u otro NAIDs.

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