Dolores musculares y como tratarlos

Un dolor es una sentimiento muy intuitivo, se podía definir brevemente como "un estado sensorial y una experiencia emocional desagradable". Partiendo de esta definición los dolores pueden tener dos componentes, uno físico y uno sicológico, por lo que los dolores no necesariamente están acompañados de lesiones físicas.

Todos los adultos han experimentado algunas vez un dolor en algún músculo debido a excesiva tirantez o a una torcedura, pero generalmente resulta en un trauma menor y temporal. La gran mayoría de este tipo de dolencia se auto-tratan por la persona que lo padece sin acudir al sistema de salud. En general el dolor de este tipo que mas se atiende por los sistemas de salud es el dolor en la parte baja de la espalda.

Como se producen los dolores

En la periferia de los órganos del cuerpo, por ejemplo la piel o de los músculos, hay ciertos sensores capaces de detectar cambios anormales de tipo térmicos, mecánicos o químicos, estos sensores son llamados receptores del dolor o nociceptores, ellos pueden enviar una señal de aviso a través de la médula espinal al sistema nervioso central. Cuando el sistema nervioso central recibe la señal esta se manifiesta en forma de dolor en la zona de los nociceptores sensibilizados. Varias sustancias químicas se liberan en los tejidos dañados, y estas sustancias activan los nociceptores. Entre estas sustancias están las llamadas prostaglandinas, bradicinina, serotonina, sustancia P, e histamina, las que por supuesto, le indican al receptor del dolor que ha habido un daño. El estímulo corre a través de fibras nerviosas llamadas aferentes a los ganglios espinales (pequeños nódulos sintetizadores) donde se sintetizan los neurotransmisores que servirán para trasmitir la señal al sistema nervioso central a través de la medula espinal. Otras fibras nerviosas, llamadas eferentes, vuelven de regreso desde el sistema nervioso central hasta la zona afectada cerrando de esta forma el ciclo sensorial. Observe que los dolores se sienten localizados en la misma zona del daño a los tejidos, si no existiera un ciclo cerrado de la acción, el dolor no podría localizarse.

Varias sustancias presentes en la médula espinal están envueltas en la trasmisión o modulación de las señales del dolor al sistema nervioso central, entre estas hay varias que inhiben (evitan) la transmisión de las señales. Normalmente existe un balance entre las sustancias exitatorias y las inhibidoras de la neurotransmisión. El dolor percibido, lo mismo agudo que crónico, se produce cuando este equilibrio se rompe a favor de un aumento de la sensibilidad.

La característica de que la sensación dolorosa es el resultado del balance de sustancias que pueden ser sintetizadas por los ganglios, explica el fenómeno de la percepción de dolores sin daño físico a algún tejido.

Los dolores musculares (mialgias)

Los músculos del esqueleto se componen de grupos de fibras musculares que se alargan o acortan para producir el movimiento de los miembros y otras estructuras corporales. Están conectados a las otras estructuras por tendones fibrosos o ligamentos y están además recubiertos por un tejido conocido como fasia. En los propios músculos y en su fasia existen receptores de dolor que resultan estimulados por sobreuso o lesión del músculo.

Los dolores musculares pueden estar vinculados a diferentes causas, pero en este artículo nos referiremos solo a aquellos dolores debido a lesiones o sobreuso de los músculos sin incluir otras causas de dolor ni su relación con otras partes del esqueleto.

Las lesiones musculares se pueden categorizar como:

1.- Lesiones por distensiones (esguince).

2.- Lesiones por contusiones (golpes).

Las mialgias pueden ser isquémicas, las que se producen por la presión entre las fibras musculares durante las actividades que reducen la irrigación sanguínea al músculo. Normalmente este dolor desaparece en segundos una vez que el músculo se relaja.

El sobre-ejercicio o la repetición de movimientos no acostumbrados puede producir dolor muscular con retraso en la aparición de 8 horas o más, el que puede durar por días, usualmente con un pico entre 24 a 48 horas. Este dolor refleja una lesión muscular que se presume está generado por fuerzas actuantes en las fibras musculares. No se conoce el mecanismo de generación de este tipo de dolor con retraso.

Las mialgias también pueden aparecer por infecciones sistémicas, por ejemplo, influenza, sarampión, dengue y otras. Las contracciones sostenidas debido a ejercicios, tensiones, mala postura o la mecánica del cuerpo también pueden producir mialgias.

Algunos medicamentos producen dolores musculares, por ejemplo, las estatinas (que se toman para disminuir el colesterol), también el abuso del alcohol, las deficiencias en vitamina D y el insomnio.

Es muy común que los dolores musculares están acompañados de inflamación de la parte afectada, la que está caracterizada por enrojecimiento, edemas (acumulación de líquido), e hipersensibilidad, las que se desarrollan a través de múltiples mediadores con el sistema nervioso central. Entre estos mediadores están las prostaglandinas y las histaminas. Debido a que el dolor y la inflamación producen un incremento en la producción de prostaglandinas, los medicamentos que inhiben la producción de estas sustancias, como los AINEs (Antiinflamatorios no esteroideos), Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno reducen la transmisión de los impulsos de dolor al sistema nervioso central y con ello alivian los dolores musculares y reducen la inflamación.

Síntomas y signos de los dolores musculares

La mialgia es un dolor común y difuso en los músculos, tiende a ser apagado y una aflicción constante. Los dolores agudos no suelen ser comunes. Los dolores musculares en general se incrementan con la contracción. Las hinchazones pronunciadas son raras.

Tratamiento

Un dolor agudo es un síntoma de alarma del cuerpo; este indica lesiones por trauma, enfermedad, espasmo muscular (calambre) o inflamación. Los dolores crónicos pueden ser debidos, o no, a lesiones y es mejor acudir al médico para ser evaluados.

El tratamiento debe tener las metas siguientes:

1.- Reducir el dolor y el malestar.

2.- Prevenir algún daño en desarrollo por la inflamación.

Enfoque del tratamiento

Terapia no farmacológica.

El reposo, el uso de hielo, y la elevación de la parte afectada promueven la curación y reducen la inflamación. Para la mayoría de las lesiones el reposo por las primeras 48 a 72 horas puede ser beneficioso. La movilidad de las áreas lesionadas puede favorecer la curación y ayuda a mantener el funcionamiento apropiado. En la mayor parte de los casos el movimiento de debe iniciar después de las primeras 48 a 72 horas.

Algunas personas prefieren la terapia con calor, sin embargo el calor no debe ser aplicado a las zonas inflamadas. Casi siempre la terapia con calor debe iniciarse después de las 48 a 72 horas de la lesión y no debe durar mas de 15 a 20 minutos unas tres veces al día. El calor promueve la curación y minimiza el espasmo de los músculos. Un aparato de calor nunca debe usarse en una área de la piel que tenga la sensibilidad disminuida, esta práctica puede terminar con quemaduras en la piel.

Los dolores musculares crónicos necesitan una terapia bien dirigida por lo que se recomienda consulta un terapista físico.

Las lineas generales que deben seguirse para la auto-terapia no farmacológica se pueden resumir como:

1.- Para una distensión o esguince u otra lesión aguda, ponga en reposo la parte del cuerpo lesionada y trate de mantenerla elevada por 48 a 72 horas.

2.- Para mayor alivio aplique una banda elástica o una bolsa de hielo o envoltura fría a la zona lesionada tres o cuatro veces al día. La duración de la terapia fría no debe ser de mas de 10 minutos seguidos.

3.- Si prefiere la terapia con calor aplique una almohadilla calentadora o una bolsa de agua caliente al área lesionada por 15 a 20 minutos tres o cuatro veces al día, comenzando después de las 48 a 72 horas de la lesión. No aplique calor a las áreas que tengan disminuida la sensibilidad, pueden resultar quemadas.

4.- Para mantener el músculo funcionando apropiadamente reinicie la actividad de movimiento de rutina a las 48 a 72 horas después de la lesión.

5.- Para los dolores crónicos, como los de la parte baja de la espalda, o fallos musculares repetidos requiera atención profesional.

Terapia farmacológica

Analgésicos de uso interno.

Los dolores musculares agudos responden bien al uso de analgésicos de uso interno sin prescripción, especialmente si se usan en conjunto con calor y/o masajes. Los analgésicos se deben comenzar pronto después de la lesión, y se deben seguirse utilizando mientras la situación que provocó su uso se mantenga. Se debe usar la dosis suficiente. Pero no los use por mas de 10 días.

Están disponibles sin prescripción varios analgésicos orales para manejar los dolores musculares. Esta disponibilidad es muy variable de un país a otro, por lo que no se pueden plantear terapias universales, nos referiremos sin embargo, a los productos mas universalmente utilizados y disponibles sin prescripción médica aun en los países mas exigentes en este campo. Estos son:

1.- Ácido acetilsalicílico (Aspirina)

2.- Salicilatos, derivados del ácido salicílico: salicilato de magnesio, salicilato de sodio y salicilato de colina.

3.- Acetaminofén o Acetaminofeno.

4.- Los antiinflamatorios no esteroideos, llamados AINE (o NSAID en Inglés): Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno.

Estos analgésicos aunque se expenden libremente, no son absolutamente benignos y escoger el adecuado para usted debe responder a una cuidadosa selección en dependencia de su condición física y otros elementos de riesgo que se verán mas adelante.

Todos los analgésicos sin prescripción, participan en reacciones químicas periféricas que inhiben la producción de las prostaglandinas, con la consecuente disminución de la sensibilidad de los receptores de dolor para la iniciación de los impulsos en los sitios de inflamación y trauma. Aunque hay indicios de que algunos de ellos tienen también cierta actividad a través de un mecanismo central y no periférico.

El uso de AINEs, Aspirina o salicilatos son beneficiosos durante el tratamiento temprano, especialmente para controlar el dolor (los primeros 1 a 3 días), pero continuar el tratamiento después, reporta pocos beneficios y hasta puede demorar la reparación de la lesión. El uso de analgésicos está indicado aunque el dolor muscular sea agudo, siempre que no sea tan severo, o de indicios de algún desorden serio subyacente.

Se debe consultar un médico en los casos siguientes:

1.- Si el dolor se prolonga por mucho tiempo, mas de 2 semanas.

2.- El dolor persiste igual o se empeora después de 10 días de tratamiento.

3.- Si se está en el último trimestre del embarazo.

4.- Si tienen menos de 7 años de edad.

5.- Si tiene fiebre alta o signos de infección seria.

Si ninguna de las anteriores exclusiones de auto-tratamiento existen, entonces debe tener en cuenta lo siguiente:

1.- Si padece de: pólipos nasales, úlcera gástrica recurrente o crónica; gota; desórdenes en la coagulación, o lleva una terapia de anticoagulantes; o es alérgico a la Aspirina =======> NO use Aspirina NI salicilatos NI alguno de los AINEs (Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno).

2.- Si tiene una enfermedad del hígado: =======> NO use salicilato de magnesio.

3.- Si tiene menos de 12 años de edad: ========> EVITE el uso de Naproxeno.

4.- Si tiene menos de 15 años de edad y aparenta tener una enfermedad viral: ========> EVITE los salicilatos y la Aspirina.

5.- Si tiene menos de 16 años de edad: =========> EVITE el Ketoprofeno.

6.- Si no está en ninguna de las limitantes anteriores entonces puede usar cualquiera de los analgésicos.

7.- Para las dosis recomendadas en el tratamiento para adultos vea la tabla 1. Para niños use la tabla 2.

Tabla 1. Dosis recomendadas de analgésicos sin prescripción para adultos

Agente	Forma de la dosis	Dosis usual	Dosis máxima diaria
Aspirina	Tabletas de liberación inmediata, entero recubierta*, efervescente, masticable y de liberación extendida; cápsulas, supositorios; goma de mascar.	650-1000 mg cada 4 a 6 horas	4000 mg
Salicilato de colina	Solución oral	870 mg cada 3 a 4 horas	6 dosis
Salicilato de magnesio	Cápsulas	650 mg cada 4 horas o 1090 mg cada 8 horas	4.8 g
Salicilato de sodio	Tabletas, entero recubiertas	650 mg cada 4 horas	3900 mg
Acetaminofeno	Tabletas de liberación inmediata, de liberación extendida y masticables; cápsulas; cápsulas y tabletas de gel; gotas orales; elixir; suspensiones líquidas; soluciones	325-1000 mg cada 4 a 6 horas	4000 mg
Ibuprofeno	Tabletas de inmediata liberación y masticables; cápsulas; cápsulas de gel; gotas orales; suspensión.	200-400 mg cada 4 a 6 horas	1200 mg
Naproxeno sodio	Tabletas	220 mg cada 6 a 8 horas	660 mg
Ketoprofeno	Tabletas	12.5-25 mg cada 6 a 8 horas	75 mg

* Son tabletas que tienen un recubrimiento de protección solo soluble en los intestinos.

Tabla 2. Dosis pediátricas recomendadas para los analgésicos sin prescripción.

Agente	Dosis por peso corporal	Edad en años	Dosis individual en mg
Acetaminofeno^a	10-15 mg/kg	menos de 2	Como lo indique el médico
		entre 2 y 3	160
		entre 4 y 5	240
		entre 5 y 8	320
		entre 9 y 10	400
		11	480
		12 o más	650
Aspirina^a	10-15 mg/kg	menos de 2	Como lo indique el médico
		entre 2 y 3	162
		entre 4 y 5	243
		entre 6 y 8	324
		entre 9 y 10	405
		11	456
		12 o más	650
Ibuprofeno	7.5 mg/kg^b	6 meses a 12 años	Como lo indique el médico
		más de 12 años	200-400 mg cada 4 a 6 horas (máximo 1200 mg/día)
Naproxeno sodio	No se recomienda	menos de 12 años	No se recomienda
		mas de 12 años	220 mg cada 8 a 12 horas (máximo 600 mg/día)
Ketoprofeno	No se recomienda	menos de 16 años	No se recomienda
		mas de 16 años	12.5 mg cada 6 a 8 horas (máximo 75 mg/día)

^a Las dosis individuales se pueden repetir cada 4 a 6 horas según necesidad hasta 4 a 5 dosis diarias. No exceda 5 dosis en 24 horas.
^b Máximo 30 mg/kg/día

Se puede agregar aquí que se pueden encontrar en el mercado medicamentos de uso interno que combinan diferentes analgésicos, o estos con cafeína o antihistamínicos, la efectividad de las combinaciones se ha demostrado en algunos casos pero en otros los resultados de los estudios se muestran contradictorios. Si va a utilizar alguna de estas combinaciones debe seguirse por las recomendaciones y dosis que vienen en el medicamento. No utilice los analgésicos sin prescripción no combinados adicionalmente al uso de los combinados, puede sobrepasar la dosis máxima recomendada de alguno de los componentes.

Analgésicos tópicos (de uso externo)

Los analgésicos tópicos pueden tener efecto local analgésico (que reduce el dolor), anestésico (que elimina las sensaciones), antipruriginoso (que inhibe la picazón), contrairritante (que produce irritación o inflamación) o rubefaciente (que produce enrojecimiento). Por el mecanismo de acción, como se verá mas abajo, los contrairritantes son los analgésicos tópicos mas útiles en el tratamiento del dolor muscular.

Analgésicos, anestésicos y antipruriginosos

Los analgésicos tópicos de estas categorías deprimen los sensores receptores de la piel relativos al dolor, quemaduras y picazón; ellos actúan directamente en la piel para disminuir o eliminar los síntomas causados por cortaduras, quemaduras, raspones, picadas de insectos y las lesiones cutáneas (de la piel). Por su modo de acción estos analgésicos tópicos no son muy útiles para aliviar los dolores musculares que están en zonas mas internas del cuerpo.

Contrairritantes

Los analgésicos tópicos contrairritantes, con efecto rubefaciente o no, tienen un modo de acción paradójico, ellos logran reducir el dolor produciendo un malestar o dolor menor que el que se quiere aliviar. Algunos de ellos, cuando se usan en concentraciones bajas, tienen además efectos de depresión de los sensores cutáneos tal y como los analgésicos, anestésicos y antipruriginosos.

Cuando se aplican a la piel, los contrairritantes producen una leve reacción local de inflamación lo cual produce alivio a otro sitio, usualmente adyacente, o subyacente, a la zona de la superficie que ha sido tratada. Ellos alivian el dolor de forma indirecta, produciendo, en lugar de eliminar, sensaciones de calor, frío y a veces escozor. Estas sensaciones inducidas distraen de los dolores mas profundos en tendones, músculos y articulaciones. Por naturaleza los dolores son tan intensos como se sienten, así que la percepción de otras sensaciones causadas por los contrairritantes causan que el que siente un dolor primario lo pase por alto distraído por las nuevas sensaciones.

Otro aspecto por el que los contrairritantes alivian el dolor es el efecto sicológico, ya que ellos ejercen una agradable sensación a través del aroma placentero o por la sensación de frescura o calidez que producen.

Cualquiera que sea el modo de acción, se debe controlar el nivel de irritación que se produce al usar un contrairritante, de no hacerlo, se puede caer en el riesgo de una reacción alérgica. No hay evidencia de que los contrairritantes aplicados con un ropaje o vendaje flojo produzcan reacciones adversas, pero cubrirlos con un vendaje o ropas apretadas puede producir fuerte irritación, enrojecimiento y ampollas.

La tabla 3 contiene una guía para la dosificación de los contrairritantes mas comunes.

Tabla 3. Guía de uso de los contrairritantes mas comunes.

Mecanismo de acción	Ingrediente	Concentración %	Frecuencia y duración de uso
Rubefacientes	Isocianato de alilo	0.5-5.0	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
	Agua de amoníaco	1.0-2.5	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
	Salicilato de metilo	10-60	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
Producen sensación de enfriamiento	Alcanfor	3-11	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
	Mentol	1.25-16	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
Causan vaso dilatación	Dihidrocloruro de histamina	0.025-0.2	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
	Nicotinato de metilo	0.25-1	Aplique 3 o 4 veces al día hasta por 7 días
Incitan irritación sin rubefacción	Capsaicina*	0.025-0.25	Para dolores crónicos. Aplique 3 o 4 veces al día mientras dure el dolor.

* La capsaicina es el principal ingrediente picante del ají o chile.

No deben utilizarse al mismo tiempo las almohadillas calientes con los contrairritantes, esto puede aumentar la absorción a través de la piel del salicilato de metilo y el mentol, los que pueden tener consecuencias tóxicas.

Cuestiones a tener en cuenta en el uso de contrairritantes.

1.- No use contrairritantes el zonas de la piel erosionadas, quemadas por el sol o dañadas de cualquier otra forma.

2.- Cuando manipule contrairritantes, lávese las manos antes de tocarse los ojos, los lentes de contacto o las membranas mucosas, por ejemplo, dentro de la nariz.

3.- Nunca ponga una banda o ropas apretadas sobre un área tratada con contrairritantes. No use calentamiento con los contrairritantes.

4.- No use contrairritantes en menores de 2 años a menos que lo indique el médico.

5.- Si sufre de artritis, consulte el médico antes de usar contrairritantes o analgésicos, tópicos o internos.

6.- Si tiene asma o síntomas de sibilancias (pitido al respirar) o respiración entrecortada, y se empeoran cuando usa medicamentos con mentol, suspenda su uso.

7.- No use ningún producto que contenga salicilatos si está bajo terapia de anticoagulantes.

8.- Detenga el uso de los contrairritantes si causan excesivo enrojecimiento, ampollas o ronchas y vómitos.

9.- Si el uso de un contrairritante conteniendo alcanfor le produce náuseas, vómitos, cólicos u otro síntoma inusual busque asistencia médica inmediata.

Contraindicaciones de los analgésicos de uso interno

Siempre es bueno recalcar en cuales situaciones los diferentes tipos de analgésicos de uso interno sin prescripción no se deben utilizar, es decir sus contraindicaciones.

Aspirina y salicilatos

La Aspirina puede favorecer el sangramiento en zonas con alta afluencia de vasos sanguíneos capilares como en sistema gastro intestinal si hay úlceras, la base de las amígdalas después de su extracción quirúrgica, el zócalo de los dientes después de una extracción dental. Una simple dosis de 650 mg puede duplicar el tiempo de sangramiento. El uso de este fármaco se debe suspender al menos 48 horas antes de una intervención quirúrgica. La Aspirina está contraindicada en personas con hipoprotrombinemia (deficiencia de protrombina el factor de coagulación de la sangre); deficiencia de vitamina K; hemofilia (enfermedad de nacimiento que produce deficiencias en la coagulación sanguínea). De hecho cualquier persona que tenga historia de desórdenes de sangramiento no debe usar la aspirina, en estos casos el acetaminofeno es una buena alternativa.

Otro caso donde la aspirina está contraindicada es en menores de 15 años de edad con alguna enfermedad viral, debido al riesgo de padecer una severa y aguda enfermedad, potencialmente fatal, conocida como Síndrome de Reye. Enfermedades como la varicela o la influenza (gripe) junto al uso de la aspirina u otros salicilatos puede desencadenar el síndrome. Como la diferenciación visual entre una influenza y un catarro común puede llevar a confusiones, es mejor precaver y nunca dar aspirina o un salicilato a un menor de 15 años cuando está resfriado.

Todos los salicilatos, incluyendo la Aspirina se deben excluir del tratamiento si se tiene gota, el salicilato de sodio no se debe usar por pacientes con dietas estrictas de sodio.

Aunque no es una contraindicación directa, se debe evitar la ingestión de Aspirina y salicilatos durante el embarazo, especialmente en el último trimestre, y durante la lactancia. Debe preferirse el uso de acetaminofeno.

Acetaminofeno

La única contraindicación del acetaminofeno es la hipersensibilidad (sensibilidad exagerada) al medicamento. Una precaución que hay que tener con el acetaminofeno es que puede ser tóxico para el hígado cuando se usa en dosis superiores a 4 g por día o por largo tiempo. El riesgo es mayor en personas con alguna enfermedad del hígado, en aquellas que consumen tres o mas tragos de alcohol al día o las que se alimentan mal.

AINEs (ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno)

Estos analgésicos están contraindicados en pacientes con intolerancia a la Aspirina u otro NAIDs.

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