Hemorroides y como tratarlas

Las hemorroides forman parte de los desórdenes relacionados con la zona ano-rectal. Los desórdenes ano-rectales incluyen aquellos que se producen en la periferia del ano, el canal anal y la parte baja del recto. Muchos signos y síntomas asociados con las hemorroides pueden estar a su vez relacionados con desórdenes ano-rectales no hemorrroideos. Por ese motivo se darán en este artículo algunas referencias a otros desórdenes ano-rectales diferentes a las hemorroides. Las hemorroides se pueden auto-tratar a menudo, sin embargo, los desórdenes ano-rectales de otra naturaleza requieren de la atención de un especialista de la salud.

Las hemorroides son dolencias bastante frecuentes en las personas y es mas común en los hombres que en las mujeres y su predominio aumenta con el trascurso de la edad, con un pico entre 45 y 74 años. Parece que los blancos son mas susceptibles a padecerlos que los negros. También es mas frecuente, al parecer, en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas para la misma edad y surgen más en el período post parto.

La zona ano-rectal

Los desórdenes ano-rectales (figura 1) son aquellos que se producen en la zona perianal (en la periferia del ano), en el canal anal y en la parte baja del recto. El área perianal es aquella porción de la piel y glúteos que rodea inmediatamente el ano. La presencia de terminales nerviosas sensoras en esta zona la hace muy sensible al dolor. Los tejidos perianales difieren de otros tejidos de la piel en que son mas húmedos que las partes expuestas del cuerpo.

El canal anal, de unos 4 cm de longitud es la zona del cuerpo que conecta la última parte del sistema gastrontestinal (figura 2) con el exterior. Las últimas dos terceras partes del canal (las mas bajas) están recubiertas por una piel, algo modificada, cuyo tejido es muy similar al de la piel del resto del cuerpo. Hay una linea divisoria, conocida como linea dentada que separa dos zonas con cierta diferenciación en cuanto al epitelio (piel) y la capacidad sensorial de dolor.

Esta linea divide el epitelio columnar (arriba) del epitelio escamoso (abajo) y también es la frontera de las terminales sensoras de dolor, de manera que los desórdenes que se producen por debajo de la linea dentada pueden producir dolor, mientras que los que están por encima rara vez causan malestar. El epitelio por encima de la linea dentada forma pliegues longitudinales conocidos como columnas de Morgagni. Entre los pliegues, y muy cerca de ellos, hay unas pequeñas bolsas localizadas en la parte baja del canal anal, estas bolsas pueden quedar obstruidas por material extraño posibilitando las infecciones, tales como los abscesos y las fístulas.

Los esfínteres son una suerte de válvulas que cierran o abren el paso entre el recto y el canal anal, o entre el canal anal y el exterior. El esfínter externo se puede manejar a voluntad y normalmente está cerrado para prevenir el paso de las heces fecales de manera involuntaria. El esfínter interno está manejado por su propio sistema de nervios autónomos y es el responsable del acto de defecación, de forma que solo podemos defecar cuando se ha relajado el esfínter interno por el mecanismo autónomo. La relajación del esfínter interno está acompañada de la sensación sujetiva de deseos de defecar.

En personas sanas el epitelio (piel) que recubre el canal anal resulta en una barrera contra la absorción de sustancias al interior del cuerpo, por lo tanto, los productos aplicados de manera tópica (sobre el epitelio) en esta área, producen primariamente efectos locales. No obstante si hay una pérdida o rotura de la barrera protectora la naturaleza absorbente del canal anal se altera.

El recto, de unos 12 cm de longitud es la porción terminal del intestino grueso y se encuentra por encima del canal anal. Se extiende desde la linea dentada hasta el colon sigmoide (figura 2). La mucosa del recto está recubierta por una membrana semi permeable altamente vascular (con vasos sanguíneos) y desprovista de sensores de dolor.

La parte mas importante del sistema vascular, situada por encima y por debajo de la linea dentada son la arterias hemorroidales y las venas acompañantes. Las venas y arterias que corren por debajo de la linea dentada se consideran externas, mientras que aquellas que corren por arriba, internas. Debido a que el entramado de los vasos hemorroidales que corren por debajo de la mucosa del recto, siguen una vía de retorno de la sangre al corazón por las venas hemorroidales que no pasa por el hígado, resulta muy importante evaluar la toxicidad potencial de los fármacos que se usen en el recto.

Las hemorroides y sus causas

Las hemorroides son conglomerados de vasos hemorroidales, sus tejidos de soporte y las membranas  mucosas que los recubren, anormalmente grandes, sintomáticos y abultados.

Figura 2. Sistema gastrointetinal.

Muchos factores están involucrados en las causas de las hemorroides, incluyendo la postura erecta, el embarazo, estar mucho tiempo de pie o sentado, dieta pobre en fibra, estreñimiento, diarrea y levantar grandes pesos con esfuerzo. Las hemorroides sintomáticas (con síntomas) parece que se desarrollan en individuos susceptibles. Aunque la información es contradictoria, la herencia puede jugar un papel importante.

Los hábitos a la hora de defecar, como hacer esfuerzo para ello, o estar un tiempo prolongado sentado en el mueble sanitario, pueden incrementar la presión sobre los vasos hemorroidales y acelerar la formación de hemorroides.

Durante el embarazo, el peso del útero ejerce presión sobre las venas hemorroidales y puede conllevar a hemorroides.

La teoría mas aceptada de la formación de la hemorroides es la siguiente:

Al nacer, el ser humano tienen unas "almohadillas" o "cojines" de vasos sanguíneos naturales colocados circunferencialmente en el canal anal por encima de la linea dentada. Estos "cojines" se presentan como tres masas discretas que ocluyen parcialmente el ano para contribuir a la continencia (contener las heces). Las almohadillas, además de los vasos, tienen tejido muscular liso y tejido conectivo de soporte que se proyecta al interior del canal anal, y están sometidas a una fuerza descendente a la hora de defecar, debido al empuje de las heces. En los individuos jóvenes, las fibras musculares aseguran las almohadillas y sujetan el entramado de vasos venosos. Sin embargo, con el transcurrir del tiempo las fibras musculares se va haciendo mas débiles; entonces el cojín se desliza, se apiña, sangra y eventualmente sobresale.

Tipos de hemorroides

Las hemorroides se pueden desarrollar tanto en las venas hemorroidales superiores, produciendo hemorroides internas, como en las inferiores formando hemorroides externas. Aunque coloquialmente las personas tiendan a considerar hemorroides aquellas venas dilatadas externas que producen molestias.

Hemorroides internas.

Las hemorroides internas se producen por encima de la linea dentada y están recubiertas de epitelio columnar y no tienen fibras sensoriales. Estas hemorroides se clasifican de acuerdo al grado de prolapso (cuanto están fuera de lugar) en 4 grados.

1.- Primer grado: Las hemorroides están agrandadas pero no prolapsan dentro de canal anal.

2.- Segundo grado: Las hemorroides sobresalen hacia adentro del canal anal al defecar pero retornan expontaneamente a la posición normal.

3.- Tercer grado: Las hemorroides sobresalen dentro del canal anal al defecar pero pueden ser llevadas a su posición normal manualmente.

4.- Cuarto grado: Las hemorroides están permanentemente prolapsadas y no pueden ser introducidas dentro del ano manualmente.

Hemorroides externas

Se desarrollan por debajo de la linea dentada y están cubiertas por tejido escamoso. A diferencia de las internas estas si tienen terminales sensoras. Normalmente son visibles como bultos azulados en el borde marginal externo del ano. El color azul se debe a vasos sanguíneos trombosados (con restricciones de flujo sanguíneo internos). Los síntomas de hemorroides externas trombosadas van desde malestar ligero hasta dolor intenso.

Trastornos ano-rectales no hemorroidales.

Potencialmente se pueden presentar trastornos serios ano-rectales, que incluyen abscesos, fístulas, fisuras, neoplasmas, pólipos, prurito anal (picazón en el ano) e inflamaciones, con síntomas parecidos a los de las hemorroides que no deben ser auto-tratados y se debe acudir al médico si sospecha de alguno de ellos.

La tabla 1 da algunos detalles sobre estos desórdenes no hemorroidales.

Tabla 1. Desórdenes ano-rectales no hemorroidales.

Desorden	Origen y causa	Síntomas comunes	Comentario
Absceso anal	Obstrucción de glándulas anales, que resulta en inflamación dolorosa en la zona perianal o el canal anal.	Fiebre, inflamación local, enrojecimiento, sensibilidad,y una protuberancia o bulto doloroso en la zona del recto o los glúteos.	Usualmente identificado en el examen físico. Ponen en peligro la vida si no se tratan a tiempo
Fístula anal	Drenaje incompleto o falta de cicatrización de un absceso ano-rectal manifestado como un área hundida y fibrosa recubierta con tejido granular (tejido de cicatrización).	Drenaje crónico y persistente, dolor, posible sangrado al defecar.	Requiere reparación quirúrgica.
Fisura anal	Úlcera en forma de ranura dentro del canal anal o en los márgenes del ano.	El dolor, durante, o después de defecar puede persistir desde varios minutos hasta varias horas. Si hay sangramiento, normalmente puede verse en el papel sanitario.	Hay algún desorden subyacente como tuberculosis, o infecciones de transmisión sexual, neoplasma o HIV/SIDA.
Neoplasma anal		Sangramiento, cambio en los hábitos de defecación, estreñimiento, diarrea, descarga anal, crecimiento de una masa externa o interna, dolor, prurito, o erupción. Puede no tener síntomas.	Poco común relativamente, la mayoría son curables pero los melanomas pueden conducir a la muerte.
Pólipos	Protuberancias pendulares (como péndulo) que crecen en las mucosas y se extienden al interior de las cavidades, son mas comunes en el colon, pero pueden estar en el canal anal.	Sangrado	Pueden ser benignos y malignos
Prurito anal	Se asocia con condiciones primarias subyacentes, por ejemplo, desórdenes dermatológicos (de la piel) y otras causas como: uso de papel o jabón higiénico teñido o perfumado, ropas apretadas o ciertos medicamentos	Picazón persistente en la región anal; mas pronunciada a la hora de dormir o cuando no se tiene preocupación.	Afecta a hombre más que a mujeres.

Signos y síntomas de las hemorroides

Como los síntomas de las hemorroides propensas al auto-tratamiento se pueden confundir con aquellas de hemorroides que necesitan atención médica, así como los de otros desarreglos mas graves del área ano-rectal, que tampoco son susceptibles al auto-tratamiento, se ha confeccionado la tabla 2, la que da elementos para que decida como proceder si se siente algún síntoma en esta zona.

Tabla 2. Síntomas y signos de los desórdenes ano-rectales.

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Signo/síntoma	Definición y causa
Usualmente auto-tratables
Picazón (prurito).	Estímulo moderado de las fibras nerviosas sensoras en el área ano-rectal. Esta asociado a muchos desórdenes, incluyendo las hemorroides. Causas comunes: higiene pobre (incluyendo la mala limpieza anal después de defecar) enfermedades por parásitos, infecciones por hongos, alergias (incluyendo reacciones a telas, jabones, detergentes, colorantes y perfumes en el papel sanitario). Puede ser secundario a la turgencia (vea mas bajo en la tabla) o relativo a la dieta (café, chocolate, jugo de cítricos) y uso oral de fármacos de amplio espectro, muy rara vez sicológico.
Malestar	Se puede deber a la quemazón, picazón, dolor, irritación y turgencia en el área ano-rectal.
Irritación	Sentimiento incómodo asociado a la estimulación de las fibras nerviosas en la zona ano-rectal.
Quemazón	Gran grado de irritación de las fibras nerviosas sensoriales, más que la observada en la picazón ano-rectal. Síntoma común de los desórdenes ano-rectales incluyendo las hemorroides. La sensación de calentamiento o de quemadura puede ser constante o aparecer solo durante la defecación.
Inflamación*	Reacción de los tejidos caracterizada por calor, enrojecimiento o decoloración, dolor, e hinchazón. Se asocia a menudo con traumas, alergia o infección.
Turgencia (hinchazón)*	Agrandamiento temporal de las células o los tejidos resultado del exceso de líquido asociado con las hemorroides. Puede estar acompañado de dolor, quemazón o picazón.
Requiere visita al médico
Dolor	Estimulación intensa de los sensores nerviosos causados por inflamación o irritación. Las hemorroides internas usualmente no duelen. Dolor puntual y agudo perianal, se puede deber a una hemorroide externa trombosada. El dolor causado por una fisura anal durante la defecación parece "como si le estuvieran cortando con una navaja" . Los abscesos, las fístulas y los neoplasmas también pueden causar dolor.
Sangrado	El sangrado rectal no debe ser asumido como de origen hemorroidal. Puede ser debido a otros desórdenes ano-rectales como el síndrome del intestino irritable, una úlcera péctica, várices en el esófago o gástricas, absceso, fístula o dolencias malignas del colon o recto. El sangrado sin dolor durante, o después de la defecación, caracterizado por manchas de sangre en el papel sanitario o color rojo brillante en el agua de la taza sanitaria es un síntoma común de hemorroides internas. El sangrado de las hemorroides externas trombosadas usualmente ocurre después que la piel se ulcera. El sangrado gastrointestinal es de color negro y alquitranado en las heces, o la salida profusa de sangre roja a la taza sanitaria.
Filtración	Paso involuntario de heces fecales o mucus debido a que el esfínter anal no cierra bien. Puede incluir la descarga de pus o heces desde una fístula que comunica el recto con el canal anal.
Cambios en el patrón de defecación	El incremento o la disminución de la frecuencia de defecación, diarrea o estreñimiento. Puede deberse a un serio desarreglo subyacente ano-rectal.
Prolapso	Es una protuberancia de tejido hemorroidal o del recto hacia el canal anal. Las protuberancias varían en dimensiones y normalmente aparecen después de defecar, largo tiempo de pie, ejercicios físicos no usuales o después que se hincha un tejido hemorroidal al perder el soporte muscular; no duelen, a menos que vaya acompañado de trombosis, infección o ulceración.
Trombosis	Manifestación común de las hemorroides. La estrangulación por el esfínter anal de una hemorroide externa prolapsada puede conducir a trombosis. El dolor asociado es mas agudo durante las primeras 48-72 horas, pero usualmente se resuelve entre 7 y 10 días. La hemorroides internas trombosadas producen muy poco dolor, la persona no advierte el problema hasta que no se produce un cambio repentino en los hábitos de defecación. Si la hemorroide trombosada persiste puede derivar en gangrena o ulceración en la superficie causando sangramiento, especialmente al defecar.

*La inflamación y la turgencia o hinchazón aunque en la práctica cotidiana son términos intercambiables, tienen causas internas diferentes.

Tratamiento de las hemorroides.

Metas del tratamiento

Las metas del tratamiento deben ser:

1.- Aliviar y mantener aliviados los síntomas ano-rectales: picazón, irritación, quemazón, inflamación, hinchazón y el malestar.

2.- Prevenir complicaciones que conduzcan a condiciones adversas.

Enfoque general del tratamiento.

Lo primero que debe decidirse es, si la dolencia se puede auto-tratar o hay que acudir al médico, cuando hay síntomas relacionados con desórdenes ano-rectales. Las cuestiones a continuación indican cuando se debe excluir el auto-tratamiento y se debe consultar a un especialista.

1.- Si es menor de 12 años de edad.

2.- Si ha sido diagnosticado con dolencias gastrointestinales que producen sangramiento.

3.- Si hay historia familiar de cáncer del colon.

4.- Si sospecha de desordenes ano-rectales serios tales cono absceso, fístula o fisura, neoplasma, pólipos.

5.- Signos o síntomas ano-rectales tales como: aparición de dolor intenso, sangramiento, filtración, prolapso, trombosis, heces negras y alquitranosas; y severa, o incluso moderada picazón, hinchazón, inflamación o molestia.

Terapia no farmacológica

Las medidas a tomar sin usar fármacos para eliminar las hemorroides se asocian con adecuar la dieta y mantener una buena práctica de higiene. Además se deben tener en cuenta:

1.- No levantar objetos pesados.

2.- Evitar las comidas que producen irritación o que agravan los síntomas.

3.- Incrementar el consumo de fibras.

4.- Hacer ejercicios.

5.- Si padece de hemorroides sangrantes no usar Aspirina o alguno de los analgésicos anti-inflamatorios no esteroides como el ibuprofeno, naproxeno o ketoprofeno.

Medidas dietéticas

Las comidas ricas en fibra ablandan las heces y pueden prevenir la irritación y además la aparición de pequeñas hemorroides sintomáticas. El consumo de fibras debe ir acompañado del incremento en la toma de líquidos a unos 8 vasos al día.

Hábitos de defecación

Deben alentarse los métodos apropiados de defecación. Se debe evitar estar sentado en la taza sanitaria por mas de 5 minutos para evitar el esfuerzo y disminuir la presión sobre los vasos hemorroidales. Demorar el tiempo de ir a defecar después que aparecen las ganas, puede conducir al estreñimiento y la formación de hemorroides.

Higiene anal

Una buena higiene anal ayuda a aliviar los síntomas ano-rectales y puede prevenir la recurrencia de picazón en la zona perianal. Se debe prestar atención a la limpieza del área perianal de forma regular, especialmente después de defecar usando agua y jabón suave y no perfumado, o bien con almohadillas comerciales húmedas. No es bueno estregarse excesivamente el área perianal a la hora del baño para minimizar el agravamiento de la sensible zona.

Baños de asiento

Los baños de asiento promueven la higiene especialmente después de defecar. Se puede sentar en agua tibia (43-46°C) dos o tres veces al día por 10 minutos.

Cirugía

Las hemorroides grandes y prolapsadas se corrigen con cirugía. Los procedimientos quirúrgicos incluyen la extracción de una o las tres masas hemorroidales.

Procedimientos no quirúrgicos

Los procedimientos no quirúrgicos incluyen: inyección con ciertas sustancias, dilatación del canal anal o de la parte baja del recto, criocirugía (cirugía con frío), electro coagulación, coagulación con rayos infrarrojos, y la hipotermia anal local con objetos congelados.

Terapia farmacológica

Los fármacos disponibles sin prescripción que se usan para aliviar los síntomas ano-rectales incluye los anestésicos locales, los vasoconstrictores (que contraen los vasos sanguíneos), los protectores, los astringentes, los queratolíticos (ablandadores de la queratina, un componente de la piel) y los analgésicos/anestésicos/anti-pruríticos. No obstante solo los astringentes, ciertos protectores y los vasoconstrictores se deben usar para hemorroides internas.

Anestésicos locales

Los anestésicos locales (tópicos) que se pueden usar en muchos países para los preparados ano-rectales de uso externo incluyen: benzocaína, alcohol bencílico, dibucaína,  lidocaína, diclonina, pramoxina, tetracaína así como los clorhidratos de varias de ellas. Todos sirven para aliviar el malestar, la picazón y la quemazón bloqueando la transmisión de los impulsos nerviosos.

Prácticamente no se absorben por la piel si está sana, pero el efecto puede cambiar si la piel está erosionada. Deben usarse con precaución debido a que pueden ocultar los síntomas de un padecimiento mas serio.

Su utilidad se reduce a la zona perianal o a la parte del canal anal por debajo de la linea dentada, recuerde que en el recto no hay fibras nerviosas y por tanto dolor.

Pueden producir dermatitis (inflamación de la piel)  por contacto, especialmente la benzocaína, si es su caso, cambie a otro tipo de anestésico local, consulte al farmacéutico.

Vasoconstrictores.

Los agentes químicos de este tipo que se usan con frecuencia son: sulfato de efedrina, epinefrina hidrocloruro y fenilefrina hidrocloruro. Todos producen una contracción de las arterias mas pequeñas (arteriolas), lo que trae consigo una reducción de la turgencia. Estos fármacos pueden producir efectos adversos incluso a las dosis recomendadas, tales como: nerviosismo, tremor (movimientos rítmicos involuntarios de una parte del cuerpo), somnolencia, nauseas, y pérdida del apetito. También puede producirse con menos frecuencia: elevación de la presión sanguínea, agravamiento del hipertiroidismo, arritmias cardíacas (pulso errático).

Solo se recomiendan para uso tópico temporal, su uso prolongado puede desembocar en: ansiedad o paranoia (sentir sensaciones angustiantes) y mas comúnmente el rebrote de la dilatación de los vasos.

Las personas con diabetes, enfermedades de la tiroides, hipertensas, con angina de pecho o próstata agrandada, así como las que tomen antidepresivos, o fármacos cardíacos no deben usar estos agentes sin consultar con el médico.

Protectores

Los protectores son agentes que se usan en preparaciones tópicas y en muchas ocasiones sirven de vehículo, base, o transporte de los medicamentos activos como los analgésicos o lo vasoconstrictores. Son comunes el gel de hidróxido de aluminio, la manteca de cacao, la glicerina, las grasas duras, el caolín, la lanolina, el aceite mineral, el petrolato, el aceite de hígado de tiburón, el aceite de hígado de bacalao, el óxido de zinc, la calamina, y el almidón tópico.

Producen alivio temporal a la picazón, irritación, quemazón y malestar asociados con las dolencias externas e internas ano-rectales, excepto la glicerina que puede usarse solo de forma externa.

Su acción se debe a que reducen la irritación y la pérdida de agua del estrato córneo (la parte mas externa) de la piel al formar una barrera física sobre esta. La reducción de la perdida de agua puede suavizar o ablandar la capa de mucosa seca de ano.

Excepto la lanolina, que puede producir reacciones alérgicas adversas, los demás tienen muy pocos efectos sistémicos o indeseables debido a que se absorben en escasa cantidad.

Astringentes

Los astringentes principalmente usados son el óxido de zinc, la calamina (los que a su vez son protectores) y el Witch hazel (un derivado de plantas del género Hamamelis), que se usan para el alivio temporal de la picazón, la irritación y la quemazón asociados con las dolencias ano-rectales.

Su acción se atribuye al efecto de contracción, arrugado, a la disminución de irrigación sanguínea superficial y de secreción del área afectada lo que conduce a una zona seca, y esto alivia las sensaciones de picazón, quemazón o malestar locales.

El Witch hazel solo se puede usar externamente.

Queratolíticos

Hay dos ingredientes queratolíticos aprobados para el uso en preparados hemorroidales:  el clorhidroxialantoinato de aluminio y el resorcinol.
Los queratolíticos producen descamación y desbridación (eliminación del tejido muerto), o el desprendimiento de las células epiteliales superficiales, fomentando la rotación y la sustitución de las pérdidas de células superficiales. Los queratolíticos pueden ayudar a exponer los tejidos subyacentes de forma que otros medicamentos se puedan aplicar localmente.

Cuando se aplican en bajas concentraciones pueden ayudar un tanto a aliviar la picazón y el malestar, pero no se sabe el mecanismo de acción.
Debido a que las membranas mucosas no tienen capa de queratina, no tiene sentido su uso en el interior del recto.

Analgésicos/anestésicos/anti-pruríticos (contra-irritantes)

Los productos que caen en esta categoría son el mentol, el alcanfor y la brea de enebro o aceite cade. Estos agentes causan alivio a la picazón, la quemazón o el malestar cuando se usan en el área perianal, debido a que producen una sensación de calor, frío o cosquilleo que distrae de las sensaciones primarias. Los productos no deben usarse internamente ya que el recto no tienen fibras nerviosas.

El mentol puede producir reacciones alérgicas, y untado a áreas extensas de la piel tiene la posibilidad de generar efectos adversos serios, por tal motivo cuando use productos para las hemorroides con este agente, hágalo solo en el área afectada y sin abundancia.

Corticosteroides

La hidrocortisona, en muchas partes, el único fármaco de este tipo que se expende sin prescripción. No deben usarse preparados con mas de 1% para el auto-tratamiento. El agente produce alivio a la picazón externa anal debido a las erupciones o irritaciones menores. El comienzo del alivio puede tardar unas 12 horas pero el tiempo de duración es mayor que la mayoría de los otros agentes.

Laxantes

Para prevenir el esfuerzo durante la defecación, algunas personas requieren utilizar laxantes del tipo formador de bulto o algún emoliente, en adición a la ingestión adecuada de líquidos y de alimentos ricos en fibras (vea el artículo Estreñimiento para conocer sobre estos tipos de laxantes).

Los pacientes con hemorroides sintomáticas experimentan una significativa reducción del dolor y el sangramiento dentro de pocas semanas, si usan de forma regular y adecuada estos laxantes. Tenga en cuenta que los laxantes y el consumo de forma excesiva de alimentos ricos en fibras pueden producir diarrea.

Productos combinados.

En el mercado usted puede encontrar productos donde se combinan diferentes agentes, siga las instrucciones del producto para su uso.

Terapias complementarias

Hay algunos preparados comerciales que utilizan sustancias de diferentes plantas a los que se les atribuye efectividad en el alivio de los síntomas de las hemorroides, pero en general su efectividad no ha sido probada (a excepción de Witch hazel) y muchos de ellos entrañan riesgos. La plantago psyllium se usa como laxante efectivo para prevenir el dolor y el sangramiento de las hemorroides durante la defecación.

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