Nutrición del infante
Para los propósitos del presente artículo un infante es
un bebé con una edad entre 0 y 12 meses.
La leche materna es el mejor alimento de un niño hasta el primer
año de
edad, debido a que la leche humana está especialmente adaptada a
sus
necesidades nutricionales. Aquellas madres que no puedan o no quieran
lactar al bebé con leche materna pueden utilizar como vía
alternativa
las fórmulas del mercado especialmente preparadas para la edad.
Las
fórmulas permiten escoger entre diferentes tipos que se
diferencian en
sabor, digestibilidad, las fuentes utilizadas para los nutrientes y la
conveniencia de administración. En otro sentido la
fórmula debe
corresponder a los requerimientos específicos de
nutrición del infante
en cuestión, de modo que para hacer una buena selección
se deben tener
conocimientos relativos a la nutrición infantil y a las
diferencias
entre leche materna y las diferentes fórmulas del mercado. El
presente
artículo pretende dar esa información.
Crecimiento del bebé y la maduración de su
sistema gastrointestinal.
Figura 1. Sistema gastrointestinal
|
Conocer el desarrollo del sistema gastrointestinal y los riñones
es clave para entender la nutrición infantil.
Maduración
Durante el segundo
trimestre del embarazo, se forman todas las partes
del sistema gastrointestinal (Figura 1) y ya tienen
alguna
funcionalidad, sin embargo durante el tercer trimestre es que se se
produce el máximo crecimiento y diferenciación del
sistema. Los bebés
prematuros (los que nacen antes de las 38 semanas de gestación)
aun
tienen sin desarrollo completo las funciones del tracto digestivo,
especialmente aquellos que nacen antes de las 32
semanas.
La transición de la alimentación uterina, vía la
placenta a la
alimentación extra uterina vía leche requiere de la
maduración de
algunos procesos fisiológicos entre estos están:
1.- Chupar de forma efectiva, tragar, vaciar el
estomago,
desarrollar los movimientos intestinales (peristálticos), y
defecar.
2.- Producir las secreciones necesarias, saliva, jugos
gástricos, jugos pancreáticos, y las bilis del
hígado.
3.- Producir las enzimas del intestino.
Desarrollar la respuesta
antigénica adecuada a
los
elementos extraños que entran al tracto gastrointestinal.
La succión nutritiva se desarrolla aproximadamente a la semana
34 de
gestación. En un infante nacido a término la capacidad de
chupar para
alimentarse está normalmente bien desarrollada a los pocos
días de
nacido, pero en los bebés prematuros el patrón de
succión se mantiene
inmaduro e ineficiente por mas tiempo. Los bebés nacidos antes
de las
34 semanas no pueden coordinar bien los movimientos de succión,
tragado
y respiración y por tanto requieren la alimentación por
tubo hasta que
esos reflejos maduren. Los infantes deben alimentarse con
nutrición
líquida hasta que los movimientos complejos de la lengua se
desarrollen
en coordinación con la facultad de tragar, lo que usualmente se
produce
a los 4 a 6 meses de edad, y es a partir de entonces que se le puede
suministrar alimentos sólidos con seguridad.
Durante la edad temprana, el infante debe recibir alimentación
cada 2 o
3 horas debido a que la capacidad del
estómago del bebé
nacido a
término con peso de 2.5 kg está entre 20 y 90 ml. La
capacidad
estomacal aumenta a unos 90-150 ml al mes de nacido, y por ello se
puede alimentar a plazos intermedios mas largos. La leche materna
normalmente se vacía del estómago mas rápido que
las fórmulas por lo
que típicamente los bebes que amamantan comen mas que los que
usan
alimentación a través de fórmulas.
En un infante nacido a término las secreciones de ácido
estomacal y
pepsina (una enzima que hidroliza las
proteínas) tiene un pico a
los10
días de vida, luego decrece entre
los 10
y 30 días para volver a subir a los niveles de un adulto a
los 3
meses de edad, en los prematuros la cantidad de ácido es menor
pero
crece con el paso del tiempo.
Tanto los prematuros como los nacidos a término pueden digerir
la
mayoría de los
carbohidratos
debido a que la enzimas necesarias
para
eso son suficientes al nacer. La actividad sobre la lactosa (el
azúcar
de la leche) se incrementa relativamente tarde en la vida del feto y
puede comenzar a decrecer a partir de entre 1 y 3 años de edad,
especialmente en los negros y los asiáticos. Ya de adultos,
alrededor
del 15% de los caucásicos, el 40% de los asiáticos y el
85% de los
negros tienen deficiencias de lactasa (enzima necesaria para digerir la
lactosa) intestinal. La secreción de amilasa (la enzima que
descompone
los carbohidratos) del
páncreas
no alcanza el
nivel de los adultos hasta el primer año de edad. La amilasa de
la
saliva compensa en parte la falta de la amilasa y la lactasa desde el
páncreas en la infancia temprana y los prematuros. Con
independencia de
la relativa falta de lactasa, la mayoría de los infantes nacidos
a
término y los prematuros toleran bien la presencia de lactosa en
las
fórmulas con pérdida despreciable de carbohidratos en las
heces y esto
se debe a la fermentación que sufren los alimentos en el
intestino
delgado promovida por la flora intestinal, lo que crea un ambiente
ácido adecuado para la proliferación de la flora
acidofílica
(lactobacilli) y suprimir el desarrollo de mas agentes
patógenos. El
ambiente ácido también favorece la absorción del
calcio y
el
fósforo.
La lipasa (una enzima necesaria que disgrega la grasa) producida por el
páncreas y necesaria para al
absorción de
las grasas es baja en los recién nacidos, también ocurre
los mismo con
las bilis, las que de la misma forma juegan un papel importante en la
asimilación de las grasas, esta secreción de bilis crece
durante el
último período de gestación y durante el
transcurso del tiempo después
de nacidos. Las reservas de ácidos biliares de los prematuros es
un
sexto de la de un adulto mientras que las de uno nacido a
término es ya de la mitad. No obstante la absorción de
las grasas no es
un
problema mayor en los infantes nacidos a término y los
prematuros debido
a la presencia de lipasa producida de forma lingual y en el
estómago.
Los prematuros nacidos antes de 34 semanas de gestación pueden
exhibir
esteatorrea (exceso de grasas en las heces).
La digestión de la proteínas no es muy diferente entre
infantes y
adultos. Los
aminoácidos
(fracciones unitarias que componen las
proteínas) y los péptidos (sustancias con varios
amino ácidos unidos) se
absorben sin
dificultad y
alcanzan el nivel del adulto a los 14 meses de edad.
La longitud del intestino es otro problema que puede afectar la
absorción, al nacer a término, la longitud del intestino
delgado suele
ser de unos 270 cm y en los tres primeros meses de vida esta longitud
se
duplica. En el prematuro la longitud es mucho menor por lo que el
área
de absorción se ve aun mas reducida. Para los 4 años de
edad se alcanza
la longitud normal del adulto, unos 4 a 5 metros.
Un índice a tener en cuenta es la llamada
carga renal de solutos
(CRS). El CRS es la cantidad de desechos solubles de la dieta que deben
ser eliminados por los riñones (productos nitrogenados, sales y
minerales). Esta es una característica de la fuente
específica de
nutrición y es una importante consideración a tener en
cuenta cuando el
infante está enfermo para mantener los niveles apropiados de
agua en el
organismo, específicamente si hay fiebre, cuando la
fórmula tiene
concentraciones superiores al estándar, o cuando hay problemas
renales
que reducen la habilidad para concentrar la orina como en el caso de la
diabetes insípida (una condición que ocurre cuando los
riñones no
pueden conservar el agua a medida que realizan la función de
filtrar la
sangre). En estas condiciones se debe suministrar una mayor cantidad de
agua libre en la dieta.
Crecimiento
El peso promedio de un infante nacido a término es de 3.5 kg (7
libras
y 8 onzas). Los prematuros se categorizan en diferentes grupos de
acuerdo a este peso y es común que se usen los términos
siguientes:
1.- Bajo peso al nacer: menos de 2.5 kg (5 libras 8 onzas).
2.- Muy bajo peso al nacer: menos de 1.5 kg (3 libras
4 onzas).
3.- Bajo peso al nacer extremo: menos de 1 kg (2 libras 3
onzas).
4.- Micro prematuro: menos de 750 g (1 libra 10 onzas).
El proceso normal de crecimiento una vez nacido es el siguiente:
1.- Se produce una pérdida de peso debido a la
pérdida de agua
(entre el 6 y el 10% del peso corporal) inmediatamente después
de nacer
por un período de una a dos semanas.
2.- Luego viene un período de ganancia de peso entre 1
y
2%
diario del peso al nacer (entre 25 y 35 g/día en nacidos a
término)
durante los primeros 4 meses.
3.- El incremento de peso es de 15 g/día para los
próximos 8 meses. La mayoría de los infantes nacidos a
término duplican su peso al nacer en 4 meses y lo triplican en
12 meses.
4.- Los prematuros pueden alcanzar estas etapas de
aumento de
peso relativo al peso al nacer mas rápido.
5.- Entre los 2 y aproximadamente 10 años de edad el
crecimiento es casi constante, unos 2.3 kg (5 libras) al año.
6.- A partir de los 10 años se incrementa la tasa de
crecimiento y el máximo se produce durante la adolescencia.
7.- La
estatura aumenta en un patrón muy parecido al peso, para el
final del
primer año ha aumentado un 50%, un 100% en los primeros 4
años y el
300% a los 13 años. También se producen cambios
importantes en cuanto a
la composición del cuerpo, el agua constituye un 90% del peso a
las 24
semanas de gestación, 70% al nacer y baja al 60% a un año
de edad.
Los valores normales de peso, estatura y circunferencia de la cabeza
son los índices comúnmente utilizados para valorar el
crecimiento de un
niño y usualmente se expresa en el término
estadístico
percentil.
Referencias estándares de crecimiento
Para establecer una guía que pueda servir a pediatras,
enfermeras y a
los padres de como se está comportando el crecimiento de
determinado
infante, las diferentes organizaciones pediátricas u
organizaciones
gubernamentales de algunos países proveen tablas o curvas de
crecimiento estándar para las diferentes edades y sexos. Para
ejemplificar al respecto, utilizaremos las
cartas de crecimiento estándar
de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta
organización global realizó un estudio
estadístico con numerosos niños de diferentes partes del
mundo en
cuanto a los tres índices principales relativos al crecimiento,
tanto
para hembras como para varones: la circunferencia de la cabeza, el
largo (o
estatura), y el peso, hasta la edad de 24 meses. De esta forma el
estudio trataba de abarcar una parte significativa de las diferentes
razas y etnias y poder dar datos mas generales y amplios sobre el tema.
Para el estudio solo se utilizaron infantes que se gestaron y crecieron
en condiciones óptimas, de modo que no existieran elementos que
pudieran retrasar el crecimiento y, con ello, obtener datos que
sirvieran
de patrón estándar de como se debía comportar el
crecimiento de un bebé
en buenas condiciones, y de esta forma servir de referencia para
determinar conductas individuales que, apartadas del patrón
característico, fueran un indicativo de algún problema
relacionado con
el crecimiento de un bebé dado. La figura 2 a
continuación muestra un
ejemplo de la carta de crecimiento estándar para varones entre 0
y 24
meses de edad, relativa al peso y el largo (estatura) en función
de la
edad de la OMS.
Figura 2. Carta de crecimiento
estándar para varones según la OMS
Verá que en el
gráfico se
han ploteado el juego de curvas correspondientes al crecimiento
estándar
del largo y peso con respecto a la edad, observado de los infantes
entre los percentiles 2 y 98. El percentil es un concepto
estadístico
algo complejo de tratar, por lo que su análisis a fondo no es
del
interés de este artículo, basta con saber interpretar lo
que significa
en la carta.
En la carta se han ploteado los crecimientos de largo y peso de dos
infantes hipotéticos, uno en color rojo y otro en verde, para
entender,
concentrémonos en el largo del bebé "rojo".
El niño "rojo" nace con unos 52 cm (20.5 pulgadas) de largo, la
colocación del punto en la carta en 0 meses de edad (nacimiento)
nos
indica que el bebé en cuestión ha nacido en el percentil
75, lo que
significa, en términos prácticos, que su largo es mayor
al del 75% del
resto de los infantes recién nacidos, pero al mismo tiempo menor
que el
del 25% restante. La curva correspondiente al percentil 75 (azul)
representa el crecimiento estándar que deberá tener el
bebé "rojo"
desde que nace hasta los 24 meses de edad. Sin embargo, los datos
obtenidos de las mediciones reales y representados en color rojo
indican dos cosas:
1.- Que el crecimiento del bebé "rojo" se
comportó
de manera ligeramente menor que el estándar hasta los 9 meses de
edad
(su crecimiento estaba ligeramente por debajo de la curva del percentil
75 en el que había nacido))
2.- Para el mes 12 estaba creciendo a un ritmo
ligeramente mayor que el estándar (pasó por encima de la
curva
correspondiente al percentil 75).
Un análisis similar se puede hacer con respecto al peso, note
que el
bebé "rojo" nace con un peso mayor que el percentil 50 pero
menor que
el 75. Esta situación puede indicar que ha nacido con un peso
levemente
menor que el estándar, ya que su largo correspondía al
percentil 75,
sin embargo su peso posterior al nacimiento fue comportándose de
manera
creciente hasta terminar por encima del estándar a los 24 meses
de edad
aproximadamente en el percentil 85, es decir algo mas pesado de lo que
debía estar.
Para el caso del bebé "verde" usted podrá darse cuenta
que el largo se
comporta muy parecido al estándar y el peso algo mayor que el
normal.
Estas cartas de crecimiento son muy útiles, como habrá
podido observar,
para diagnosticar a tiempo y tomar las medidas adecuadas ante
algún
problema de desarrollo del bebé, tales como la tendencia a la
obesidad
o los llamados "fallos de crecimiento" que pueden ser la consecuencia
de una mala alimentación o problemas fisiológicos o
patológicos. Si el crecimiento no progresa de acuerdo a lo esperado,
particularmente
en el primer año cuando el crecimiento es rápido, se debe
evaluar la
dieta u otro factor potencial contribuyente.
En general existen tablas o cartas de crecimiento para las diferentes
edades y condiciones físicas de los infantes y niños, muy
comúnmente
hasta los 20 años de edad.
Nutrición estándar del infante
El crecimiento aceptable solo se
logra con la ingestión, absorción y utilización de
la energía de carbohidratos, proteínas,
minerales y
vitaminas. Algunas
organizaciones
científicas como el
Food and
Nutrition Board of the National Research Council
de los Estados Unidos han establecido consumos de referencia
dietéticos
de modo que sirvan como referencia alimentaria de nutrientes seguros y
suficientes. Otras tablas como las de
ración
promedio
estimada diaria y
consumo
máximo tolerable también existen. Vea el
artículo
nutrientes
esenciales para ver las tablas con las recomendaciones para
diferentes edades incluyendo los bebés.
Las necesidades de energía del infante son un tema algo
polémico,
normalmente se acepta que los prematuros necesitan entre 120 y 150
kcal/día, los nacidos a término entre 0 y 6 meses de edad
108 kcal/día,
mientras que entre 6 y 12 meses requieren algo menos, unas 108
kcal/día. Ciertos estudios recientes han demostrado que estos
valores
están ligeramente por encima (entre 10 y 12%) de las necesidades
reales
de los niños actuales estudiados, lo que se achaca a la vida
cada vez
mas sedentaria de la sociedad en general. No hay diferencias
significativas en el requerimiento de energía entre
varones y hembras hasta los 10 años de edad, pero a partir de
esta si
existen diferencias.
Componentes de una dieta sana
Los infantes requieren los mismos componentes en la dieta que los
adultos: fluidos, carbohidratos, grasas, proteínas y micro
nutrientes,
sin embargo, las proporciones deseables de estos componentes en los
bebés difiere de la de los adultos.
Fluidos
El
agua es un componente muy importante en la dieta del infante. La parte
mayoritaria de la composición del cuerpo de un niño menor
es el agua,
la que está en mayor proporción que en un niño
mayor o en los adultos.
Las necesidades diarias de agua han sido estimadas aproximadamente como
100 ml por cada kg de peso corporal para los primeros 10 kg; luego hay
que agregar 50 ml/kg por cada kg de peso adicional entre 10 y 20 kg; y
20 ml/kg por cada kg de peso sobre 20 kg. Por ejemplo, si un menor pesa
25 kg sus necesidades de agua serían:
1.- 100 ml por cada kg de los primeros 10: 10 x 100 ml =
1000
ml
2.- 50 ml por los otros 10 hasta 20: 10 x 50 ml = 500
ml
3.- 20 ml por los 5 restantes: 5 x 20 ml = 100 ml
4.- El total necesario diario es entonces 1600 ml =
1.6 litros
También se puede calcular la necesidad de agua partiendo del
área de superficie corporal, y se asume que la necesidad de agua
aproximada es de 1500 ml / m
2. En
este artículo
se
muestra como determinar el área de superficie corporal.
Durante los primeros 6 meses de vida el suministro primario de agua
proviene de la leche materna o de la fórmula, las que contienen
la
cantidad de agua apropiada, por lo que para un bebé sano no
resulta
necesaria agua adicional. Como se ha dicho arriba, a partir del cuarto
mes de nacido puede que hayan madurado los suficiente los reflejos
involucrados en la capacidad de ingerir comidas sólidas (manejar
los
movimientos de la lengua, tragar y respirar), y por tanto se puedan
comenzar a hacer pruebas con este tipo de dieta, no obstante, en buena
parte de los casos, esta posibilidad no es segura hasta los 6 meses de
edad. Una vez que se hayan introducido las comidas sólidas a los
6
meses, la ingestión de agua se mantiene alta, ya que los
productos
comerciales sólidos (compotas) tienen entre el 60 y el 70% mas
agua que
el resto de las comidas. Muchas madres por diferentes razones preparan
sus propias "papillas" o "purés" utilizados en la
alimentación de los
infantes, es recomendable a la hora de preparar estos alimentos
hacerlos blandos y ricos en agua.
La excreción en la orina, la evaporación desde la piel y
los pulmones,
y en menor medida a través de las heces, son las vías por
las que se
pierde agua del cuerpo. Si se produce
diarrea,
fiebre
o la respiración mas rápida de la normal, se puede llegar
a niveles de
deshidratación significativa, especialmente si se combinan con
una
reducción de la ingestión de agua. Del mismo modo el
consumo en exceso
de agua puede dar lugar a la aparición de desbalances de sales
(
electrolitos)
en el cuerpo.
Carbohidratos
Se ha establecido el consumo diario adecuado de carbohidratos para los
infantes (tabla 1). Bajo condiciones normales un bebé puede
utilizar
eficientemente entre el 40 y el 50% de las calorías contenidas
en la
fuente de carbohidratos. La ingestión de carbohidratos debe
estar
acompañada de la adecuada proporción de grasas para
permitir el
desarrollo neurológico apropiado. La dieta libre de
carbohidratos no es
deseable ya que esto conlleva a modificaciones metabólicas que
favorecen la descomposición de las grasas y las proteínas
de los
tejidos.
Tabla 1.
Ingestión de referencia
diario
para infantes nacidos a término según el " Food and
Nutrition Board of the National Research Council" de los Estados Unidos.
a Como equivalente a retinol (ER); 1 ER =
3.33 UI de vitamina A.
b Como
colecalciferol; 10 μg colecalciferol
= 400 UI vitamina D
c Como α-Tocoperol.
d Como niacina o triptófano 1
mg de
niacina = 60 mg de triptófano.
El carbohidrato líder de la leche materna y de las
fórmulas es la
lactosa la que se hidroliza por los ácidos gástricos y la
enzima
lactasa a su azúcares simples constituyentes, glucosa y
galactosa.
Cierta intolerancia a la lactosa se observa en infantes con defecto
congénito del
metabolismo de
ella, los que nacen antes de las 36
semanas y que no han madurado la actividad sobre la lactosa y en casos
debidos a gastroenteritis (inflamación de la membrana interior
de los
intestinos) o muy mala nutrición. Estos infantes con baja
actividad sobre la lactosa puede que no estén capacitados para
digerir
las cantidades de lactosa presentes en la leche materna o en las
fórmulas y pueden desarrollar diarreas, dolores abdominales,
inflamación abdominal, gases y cólicos.
Fibras
Normalmente la ingestión de
fibras no es necesaria durante el
primer año
de vida y los niños en esta etapa forman las heces de manera
adecuada.
A partir de los 3 años de edad se ha recomendado la
ingestión de 0.5 g
de fibra por cada kg de peso corporal y se ha establecido una cantidad
máxima tolerable de 19 g por día para entre 1 y 3
años de edad y de 25
g por
día entre 4 y 6 años.
Proteínas y aminoácidos.
La ingestión diaria máxima tolerable de proteínas
en la dieta se acepta
por la FDA (Food and Drug Administration de los Estrados Unidos)
como 1.52g/kg/día desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad
mientras
que se recomienda una ingestión diaria de 1.5 g/kg/día
entre 7 y 12
meses (vea la tabla 1).
La composición de amino ácidos de las proteínas
consumidas también es
igualmente importante. Hay que partir del hecho de que el cuerpo humano
no utiliza las proteínas tal y como las ingiere, en su lugar las
descompone en los amino ácidos constituyentes, los absorbe en
esta forma
y los utiliza como "materia prima" para formar sus propias
proteínas.
Los amino ácidos de las proteínas se clasifican en tres
grupos:
1.- Aminoácidos
esenciales: que son aquellos que el
organismo no puede sintetizar y deben injerirse en la dieta:
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina treonina,
triptófano y valina.
2.- Aminoácidos
no
esenciales: que son aquellos que el
organismo puede sintetizar o reconvertir partiendo de otros.
3.- Aminoácidos
esenciales por condición: que son
aquellos que resultan esenciales debido a una condición del
organismo.
La histidina, tirosina, cistina y la taurina (la que no es
estrictamente un amino ácido) se consideran esenciales
condicionales
durante la infancia debido a que no han madurado las vías
bioquímicas
para su síntesis en el cuerpo.
A la taurina en la dieta se la ha dado importancia ya que sus
cantidades en la leche materna son altas, mientras que en las
fórmulas
de alimentación de infantes con base leche de vaca o leche de
soja son
bajas, lo que ha hecho pensar en la necesidad de fortificar estas
fórmulas con taurina y de hecho muchas fórmulas en la
actualidad se
fortifican con taurina a fin de proveer el mismo margen de seguridad
que tiene la leche materna.
Los prematuros tienen una alta necesidad de proteínas en la
dieta y
esta no es completamente cubierta por la leche materna de etapas
tempranas lo que hace necesaria su fortificación para cumplir
con el
perfil de amino ácidos requeridos y así obtener la tasa de
crecimiento
esperada.
Grasa y ácidos grasos esenciales
La grasa es el componente mas concentrado en energía de la
dieta,
produce unas 9 kcal/g comparado con las 4 kcal/g que dan los
carbohidratos y las proteínas. La grasa suministra entre el 40 y
el 50%
de la energía de un infante en los países desarrollados.
La Asociación
Americana de Pediatría recomienda no restringir el consumo de
grasa de
la dieta en los infantes menores de 2 años dada su importancia
en el
buen desarrollo neurológico.
Un ácido graso de particular importancia es el ácido
linoléico que está
presente en la leche materna en una proporción que suple entre
el 3 y
el 7% de la energía total del infante que lacta de la madre. La
falta
de ácido linoléico puede llevar a deficiencias que se
manifiestan como:
incremento en la tasa metabólica, pérdida del pelo, piel
seca y
escamosa así como demora en el sanado de las heridas tanto en
adultos
como en niños. En los niños mayores y en los adultos las
deficiencias
de ácido linoléico son raras y su aparición se
produce con meses de
carencia en la dieta, debido a las relativamente altas reservas de
grasa
del cuerpo. Sin embargo en los recién nacidos, especialmente en
los
prematuros, la aparición de síntomas de carencia pueden
tener lugar
rápidamente (días o semanas) y este es el motivo por el
cual la mayor
parte de la carga de ácidos grasos de las fórmulas es de
ácido
linoléico.
Otros dos ácidos grasos se agregan generalmente a las
fórmulas para
infantes nacidos a término y prematuros debido a su relativa
abundancia
en la leche materna pero no en la leche de vaca, aunque no han sido
considerados esenciales, se piensa que pueden ser beneficiosos. Estos
son el ácido docosahexaenoico y el ácido
aracidónico.
Micro nutrientes
Las
necesidades de micro nutrientes son difíciles de precisar y
están en
dependencia de la ingestión de carbohidratos, grasas y
proteínas, así
como de la absorción. La tabla 1muestra las recomendaciones de
ingestión para vitaminas y minerales. Para el caso de prematuros
la
leche materna debe ser fortificada a fin de cumplir con los
requerimientos de la mayoría de estos.
Fuentes de alimentación para infantes
La
fuente natural y mas adecuada de nutrición del infante es la
leche
materna, pero dado a que en la práctica muchas veces las madres
no
pueden o no quieren amamantar a sus bebés, se han elaborado
mezclas de
sustancias que sirven como alimentación alternativa del infante.
Estas
mezclas se les ha denominado
fórmulas.
Las
fórmulas deben tener una composición y
características físicas lo
mas cercana posible a la leche materna y por ello es común que
se
utilice como componente básico la leche de otros
mamíferos (como vacas
y cabras) cuya composición natural ya tiene una parte importante
de los
componentes requeridos y se diferencia relativamente poco de la leche
humana. A estas leches "ajenas" al ser humano se le agregan los
componentes faltantes (fortifican) o se eliminan las cantidades en
exceso de otros, con el objetivo de optimizar su composición.
Hay
opciones alternativas de fórmulas basadas en leche de soja.
Leche humana.
La leche humana es sin duda la mejor fuente de alimentación para
un
bebé ya que esta no solo ofrece la nutrición
óptima si no también otros
beneficios como una vinculación estrecha entre la madre y el
hijo. Hay
ventajas adicionales con la práctica de amamantar al bebé
en cuanto a
su salud general, crecimiento y desarrollo, así como ventajas
para la
madre, ya que al amamantar se produce la recuperación post-parto
mas
rápida. Otros factores ventajosos son la menor pérdida de
tiempo para
la preparación de los alimentos y su menor costo comparado con
las
fórmulas.
Existen fuertes evidencias que soportan los efectos positivos de la
lactancia materna contra algunas infecciones, alergias y obesidad.
Entre las dolencias mas comunes en las que la leche materna juega un
papel preventivo importante están:
1.- Las enfermedades gastrointestinales.
2.- Las infecciones respiratorias.
3.- La bacteremia (bacterias en la sangre).
4.- La meningitis
bacteriana.
5.- La enterocolitis necrosante (muerte de partes del
intestino).
La lactancia materna también puede tener efectos positivos en la
inteligencia, en la disminución del "síndrome de muerte
súbita
infantil", las infecciones urinarias y el cáncer en la
niñez pero los
datos que soportan estos beneficios son contradictorios.
Las cuatro razones principales por las que se debe renunciar a
amamantar al bebé son:
1.- Por
estar la madre infectada con el VIH (SIDA) cuando el niño ha
nacido
negativo a la infección, ya que el virus se puede transmitir al
infante
a través de la leche.
2.- Por el uso de medicamentos contraindicados para la
lactancia, algunos de los cuales son: la bromocriptina, ciclofosfamida,
ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, leflunomida, metotrexato,
fenindiona.
3.- Por abuso de sustancias psicotrópicas,
alucinógenas o
similares, tales como la marihuana, las anfetaminas, la cocaína,
la
heroína la feniclidina y la nicotina.
4.- Por la exposición a radio farmacéuticos, en
el cual la
suspensión de la lactancia debe ser temporal por el tiempo
recomendado
en cada caso y que puede ser entre 20 horas y 3 días
según el agente
utilizado.
Leche de vaca
La leche de vaca es la base mas utilizada para la preparación de
fórmulas de alimentación de infantes.
Leche entera
La edad apropiada para la introducción de la leche de vaca en la
dieta
del bebé es motivo de controversia debido a su baja cantidad y
bio-disponibilidad de
hierro.
Ha
sido asociada a
anemia
por falta de
hierro, la que, aun leve, se ha asociado al mismo tiempo a problemas
psicomotores y la función cognoscitiva (aprendizaje).
Otros inconvenientes que se han observado con la leche de vaca entera
se refieren a sangramientos ocultos dentro del sistema gastrointestinal
y reacciones alérgicas o de intolerancia a las proteínas.
Las agencias e instituciones dedicadas al asunto de la
alimentación
infantil no recomiendan en general el uso de leche de vaca entera
durante el primer año de vida y consideran las fórmulas
como la única
alternativa segura a la leche materna.
Leche descremada
La leche descremada en cualquiera de sus formas (0.1%, 1%, 2% de grasa)
se han promovido como medios para prevenir la obesidad y la
aterosclerosis
como parte de la "dieta sana" en los adultos, pero
cuando se alimenta un niño pequeño con esta leche lo
conduce a fallos
en el desarrollo. La máxima concentración de
proteínas en relación a
las calorías, permitidas en las fórmulas en los Estados
Unidos, es de
4.5 g/100 kcal, sin embargo, la leche descremada (0.1 %) tiene una taza
de 8 a 10 g/100 kcal y la de 2% de grasa entre 7 y 10 g/100 kcal, las
que evidentemente proporcionan una dieta desbalanceada de
calorías
ingeridas como proteínas grasas y carbohidratos. Adicionalmente
la
leche descremada proporciona cantidades insuficientes de ácidos
grasos
esenciales. No se deben usar ninguno de los tipos de leche descremada
para alimentar a un niño.
Leche evaporada
La leche evaporada se utilizó en el pasado como base para
preparar las
fórmulas, pero en el presente ha quedado rezagada. La principal
dificultad de la leche evaporada como alimento del infante es que no
tiene la cantidad adecuada de
vitamina E para el prematuro, ni la
suficiente
vitamina C
ni de ácidos grasos esenciales para el infante
nacido a término. Por lo tanto la leche evaporada sola no se
recomienda
para
alimentar los infantes.
Leche de cabra
La leche de cabra es la fuente primaria de leche de mas de la mitad de
la población mundial y es en general mas fácil de digerir
que la de
vaca. La leche de cabra no fortificada es deficiente en
folatos y tiene
bajas cantidades de hierro y
vitamina D. Existen formulaciones
en polvo
de leche de cabra fortificadas con ácido fólico y
vitamina D que se
comercializan para los niños como una fórmula
fácil de digerir y
apropiada para aquellos con problemas de tolerancia a las leches de
vaca y soja, pero está recomendada solo para niños de mas
de 1 año de
edad y se sugiere por el fabricante la suplementación con
vitaminas.
Fórmulas comerciales
Las fórmulas comerciales disponibles en el mercado se deben usar
para
los recién nacidos cuando no se puede, o no se quiere, usar la
lactancia materna. Estas fórmulas tienen que cumplir
rigurosamente con
ciertos parámetros establecidos por las agencias reguladoras
gubernamentales o entidades similares en los diferentes países.
Entre
los principales requerimientos que deben cumplir las fórmulas
para la
alimentación estándar están:
1.- Seguridad
microbiológica:
el proceso de producción debe garantizar un producto libre de
patógenos
y sus esporas, así como de otros microorganismos que puedan
causar su
degradación, especialmente en las fórmulas "listas para
el uso" las que
son esterilizadas. Las fórmulas en polvo no necesariamente
tienen que
ser estériles y en muchos productos de este tipo se recomienda
calor a
la hora de la preparación, aun en detrimento de la
pérdida de
nutrientes que implica el calentamiento.
2.- Características
físicas:
Las fórmulas son emulsiones de aceites comestibles en una base
acuosa y
deben cumplir con ciertos requisitos físicos cuya
descripción puede ser
compleja y sale del interés del presente artículo. Una de
las
características físicas importantes y mas
fácilmente comprensibles es
la densidad calórica es decir la cantidad de calorías por
unidad de
volumen del alimento a la hora de injerirse. Para la
alimentación
estándar la densidad calórica se ha establecido en 67
kcal / 100 ml.
Para los bebés con condiciones especiales como extrema mala
nutrición,
prematuros o severamente enfermos existen fórmulas con mayor o
menor
densidad calórica dada sus necesidades especiales, pero estas
fórmulas
solo se pueden utilizar bajo la estricta supervisión del
médico.
3.- Composición:
las
fórmulas deben cumplir con las recomendaciones de
composición de
nutrientes aprobadas por las entidades reguladoras. La tabla 2 muestra
las recomendaciones estándares reguladas por la FDA de los
Estados
unidos.
Tipos y selección de fórmulas comerciales
Las fórmulas comerciales están comúnmente basadas
en leche, o en leche
con lacto suero como mayoritario. Estas fórmulas cumplen con los
requisitos mínimos de la tabla 2 para varios nutrientes y
existen otras
fórmulas disponibles para infantes con necesidades especiales
pero
estas solo deben usarse bajo supervisión médica.
Tabla 2. Recomendaciones
nutricionales para
los infantes nacidos a
término
(por cada 100 kcal).
Nutriente
|
Mínimo*
|
Máximo*
|
Proteínas (g)
|
1.8
|
4.5
|
Grasa
|
|
|
Cantidad (g)
|
3.3
|
6
|
% de las
calorías
|
30.0
|
―
|
Ácido
linoléico (g)
|
0.3
|
―
|
Vitaminas
|
|
|
Vitamina A (UI)
|
250
|
750
|
Vitamina D (UI)
|
40
|
100
|
Vitamina E (UI)
|
0.7
|
―
|
| Vitamina K (μg) |
4
|
―
|
| Vitamina C (μg) |
40
|
―
|
| Tiamina (μg) |
40
|
―
|
| Riboflavina (μg) |
60
|
―
|
| Piridoxina (μg) |
35
|
―
|
| Cianocobalamina (μg) |
0.15
|
―
|
| Niacina (μg) |
2.5
|
―
|
| Folato (μg) |
4
|
―
|
| Ácido
pantoténico
(μg) |
300
|
―
|
| Biotina (μg) |
1.5
|
―
|
Colina (mg)
|
7
|
―
|
Inositol (mg)
|
4
|
―
|
Minerales
|
|
|
Calcio (mg)
|
60
|
―
|
Fósforo (mg)
|
30
|
―
|
Magnesio (mg)
|
6
|
―
|
Hierro (mg)
|
0.15
|
3
|
| Yodo (μg) |
5.0
|
7.5
|
Zinc (mg)
|
0.5
|
―
|
| Cobre (μg) |
60
|
75
|
| Manganeso (μg) |
5
|
―
|
Sodio (mg)
|
20
|
60
|
Potasio (mg)
|
80
|
200
|
Cloro (mg)
|
55
|
150
|
* Regulaciones de
la FDA (Food and Drug Administratión de los Estados Unidos).
Fórmulas basadas en leche
Las
fórmulas basadas en leche se fabrican con leche de vaca
descremada, a
la que se agregan aceites vegetales, carbohidratos (lactosa), vitaminas
y minerales para cumplir con las recomendaciones nutricionales del
bebé nacido a término. Los carbohidratos se adicionan
para llevar al
nivel recomendado
la relación entre carbohidratos y proteínas que no es
adecuada en la
leche descremada. Los aceites vegetales mas utilizados son los de
maíz,
coco, cártamo, girasol, palma y soja. La grasa natural de la
leche
(mantequilla) queda sustituida por los aceites vegetales con más
absorción. Existen fórmulas fortificadas con
hierro y además, con los carbohidratos agregados como
azúcares de maíz
o sacarosa útiles en los infantes con intolerancia a la lactosa.
Además hay fórmulas especiales terapéuticas con
características
especiales como mas viscosidad, propia para los bebés con
reflujo
gastroesofágico (paso del contenido del
estómago al
esófago); las
fórmulas basadas en proteínas de soja, útiles para
los infantes que no
toleran las proteínas de la leche de vaca; fórmulas
libres de lactosa;
con baja cantidad de minerales; y otras, pero su uso debe estar
indicado por el médico de acuerdo a alguna condición
específica.
Las fórmulas para los prematuros durante los primeros
días de la vida
son especiales y además la leche materna debe ser fortificada
con el
objetivo de tratar de mantener el mismo ritmo de crecimiento que
tenía
el infante dentro del
útero.
Problemas potenciales con las fórmulas
La utilización de fórmulas en la alimentación del
bebé en lugar de la
leche materna puede acarrear algunos peligros potenciales, aunque uno
de ellos, la diarrea, también se puede presentar con la leche
materna.
Diarrea
Los infantes son especialmente susceptibles a la deshidratación
debido
a su alta tasa de metabolismo y a su relación entre área
corporal
contra peso y altura. La pérdida de fluidos por diarrea o
vómitos puede
producir la rápida y severa deshidratación (solo en 24
horas) con
desbalances de electrolitos que puede conducir incluso a la muerte. Una
causa potencial de diarrea y los vómitos puede ser la
dilución impropia
de las fórmulas concentradas o las en polvo.
Cuando la diarrea es un problema, se deben evaluar la severidad,
duración, la cantidad de veces que se defeca y la forma como se
prepara
la fórmula. Si la diarrea aparenta ser severa: muchas
defecaciones
acuosas al día; dura mas de 48 horas; o se nota el infante
enfermo,
fiebre, letargo,
anorexia (falta
de apetito), irritabilidad, las
membranas mucosas secas,
decrecimiento
en la cantidad de orina, o perdida de peso, se debe acudir al
médico de
inmediato.
Las diarreas leves pueden resolverse sin medidas médicas pero el
bebé
deber observarse de cerca para detectar síntomas de
deshidratación. La
suspensión temporal de la dieta usual solo debe hacer por un
período de
4 a 6 horas para la rehidratación con soluciones hidratadoras si
hay
síntomas de deshidratación. Las soluciones de
hidratación se deben usar
con cuidado por corto tiempo para aumentar la ingestión de
fluidos y
reemplazar las pérdidas de electrolitos pero estas no reemplazan
la
alimentación con fórmulas o la leche materna.
Otros problemas gastrointestinales
Otros efectos adversos de las fórmulas incluye
obstrucción mecánica
(cuajo de la leche muy espeso) e hipersensibilidad a una
proteína
específica de la leche. La intolerancia a la leche de vaca se
asocia
mas frecuentemente a la falta de habilidad para digerir la lactosa y
las
proteínas de la leche.
Deterioro de la dentadura
El deterioro de la dentadura puede ocurrir en bebes que se alimentan
de biberones mas allá del destete típico y en aquellos
que duermen con
el biberón después de 1 año de edad.
También puede suceder en aquellos
que se les permite beber del biberón frecuentemente durante el
día. Se
pueden observar caries en niños menores de 2 años de
edad, la
restauración y el tratamiento con el dentista es indicado,
debido a los
riesgos potenciales del desarrollo del habla.
Los métodos de prevención una vez que los dientes
comienzan a brotar
son: sustituir el agua común con fluidos que contengan
carbohidratos u
otras bebidas que aseguren la adecuada ingestión de flúor
mientras mame
del biberón, limpiar la boca del infante una vez al día,
y destetarlo
del pecho o el biberón a los 10 a 12 meses de edad. Dormir con
el
biberón debe ser disuadido con firmeza en todos los infantes.
Deficiencias nutricionales y toxicidad.
Generalmente las fórmulas para los infantes son adecuadas
y seguras. Durante el transcurso del tiempo las deficiencias que se han
observado en las fórmulas se han corregido con suplementos y con
los
avances tecnológicos de producción.
Preparación de las fórmulas
La mayoría de las fórmulas se presentan en forma de
líquido "listo para
usar", como líquidos concentrados, o polvos para reconstituir
con agua.
Las cuestiones principales que se deben tener en cuenta en
relación con
ellas es saber que se deben conservar, cuando aun no se han abierto, en
un lugar fresco y seco sin temperaturas ni humedad extremas y que se
debe vigilar la fecha de expiración a fin de no utilizarla
después del
plazo de vencimiento.
Cada fórmula tiene instrucciones específicas escritas del
modo de
preparación o a través de símbolos que
guían en el proceso, estas
instrucciones deben ser seguidas minuciosamente y evitar así
efectos
adversos debidos a la mala concentración.
Solo las fórmulas "listas para usar" no requieren agua, para el
resto,
donde el agua es requerida, se impone utilizar un agua de calidad. Hay
cierta controversia en cuanto a si el agua para la preparación
de las
fórmulas debe ser hervida o no. Ciertos especialistas
recomiendan
utilizar agua normal municipal en aquellos lugares donde esta agua es
segura y potable, sin embargo la gran mayoría de ellos,
así como las
instituciones gubernamentales o de salud recomiendan hervir el agua con
la que se prepararán las fórmulas, dada la alta
sensibilidad de los
infantes a las infecciones. Si el agua es de pozo, usted vive en zonas
que se inundan, o utiliza agua comercial de botellas esta deberá
hervirse siempre.
En todos los casos se recomienda hervir el agua a lo sumo 5 minutos, ya
que con la evaporación se concentran el posible plomo y otros
contaminantes presentes en el agua original.
Efectos adversos por mala preparación de
fórmulas
Como
ya se ha dicho, la preparación impropia de la fórmula
puede conducir
a excesiva dilución o concentración que induce diarrea o
deshidratación, en casos extremos de elevada
concentración se puede
llegar incluso a la deshidratación hipernatrémica (exceso
de sodio en
la sangre por falta de agua), acidosis metabólica (incremento de
la
acidez en el plasma sanguíneo) y fallo renal.
La excesiva dilución puede llegar a la intoxicación con
agua lo que
resulta en irritabilidad, hiponatremia (lo contrario de la
hipernatremia), coma, o daño cerebral. Estas situaciones se
producen
cuando se diluyen las fórmulas "listas para usar" o se trata de
hacer
duran más las fórmulas concentradas o en polvo mediante
la adición de
mas agua.
¿Cuanta fórmula debe ingerir el infante?
Generalmente la cantidad de fórmula ingerida depende de la edad,
el
peso y de la que se considere adecuada. Durante el primer
año de
vida un infante nacido a término, normal y sano, come cada 3 a 5
horas
(promedio 4). Los bebés mas pequeños o débiles
pueden comer cada 2 a 3
horas debido al pequeño volumen de su estómago y por el
menor tiempo de
vaciado de este. Para los bebés que se alimentan de leche
materna las
tomas serán mas frecuentes, ya que la leche humana se
vacía del
estómago mas rápido que las fórmulas. La mayor
parte de los infantes
nacidos a término alargan el período de alimentarse a 4
horas a las 3 a
4 semanas de nacido. Los prematuros se mantienen comiendo mas seguido
por hasta 8 semanas en dependencia del peso al nacer y del crecimiento.
Es común que el bebé comience a pasar la noche entera sin
comer entre 1
y 2 meses de nacido, o cuando alcanza un peso de 3.6 a 4.5 kg (8-10
libras). La tabla 3 muestra el promedio de veces que se alimenta un
niño de acuerdo a la edad.
Tabla 3. Número promedio
de veces que se alimenta un
niño diariamente.
Edad
|
Veces
promedio diarias
|
0-1 semana
|
6-10
|
1 semana-1 mes
|
6-8
|
1-3 meses
|
5-6
|
3-4 meses
|
4-5
|
4-8 meses
|
3-4
|
8-12 meses
|
3
|
Fuente: Handbook of
nonprescription drugs, fourteenth edition.
La cantidad
de
fórmula que
se debe brindar a un infante que se alimenta de biberón debe ser
consistente con sus necesidades energéticas de acuerdo a la edad
y el
peso (Tabla 4). El bebé debe consumir la cantidad de
fórmula que
apetece y nunca se debe forzar a ingerir mayor cantidad, si se toma un
biberón completo y aparenta estar hambriento aun, debe ofrecerse
mas
fórmula. Debe tenerse presente que el infante típicamente
pierde peso
en la primera semana y comienza a aumentar a partir de la segunda
semana de vida. El aumento de peso es un indicador de si el infante
está recibiendo la cantidad de fórmula adecuada (figura 2
arriba).
Tabla 4. Cantidad
promedio de leche
adecuada en cada toma.
Edad
|
Cantidad
promedio por toma (onzas)
|
0- 2 semanas
|
2-3
|
3 semanas-2 meses
|
4-5
|
2-3 meses
|
5-6
|
3-4 meses
|
6-7
|
4-8 meses
|
3-4
|
5-12 meses
|
7-8
|
Fuente: Handbook of
nonprescription drugs, fourteenth edition.
Tanto la sobrealimentación, como la alimentación en
defecto son
problemas potenciales. Aquellos que les gusta estar todo el día
"pegados a la teta" cuando se alimentan de la madre, pueden resultar
sobrealimentados con leche.
Los problemas adicionales que se pueden presentar son: la
regurgitación
(expulsar parte de lo que ha comido), reflujo gastroesofágico
(paso del
contenido estomacal al esófago), vómito, heces blandas,
estreñimiento
y cólicos. Regurgitar pequeñas cantidades del alimento,
aun cuando
suceda en todas las tomas, es usual y no es motivo de
preocupación. Si
el vómito o la regurgitación es considerable, se debe
consultar el
médico.
Las heces blandas pueden ser normales para algunos infantes,
especialmente para aquellos que lactan de la madre, pero puede ser
causado por una impropia dilución de la fórmula, por
sobrealimentación
o por la administración de fórmulas contaminadas.
Los bebés que se alimentan de leche materna pueden tener solo
una
deposición cada 1 a 3 días, mientras que los que usan
fórmulas
usualmente defecan entre 1 y 3 veces al día. Sin embargo algunos
infantes que se alimentan de pecho pueden producir entre 10 y 12
deposiciones diarias.
La diarrea, que es el aumento del volumen y la frecuencia de las
deposiciones usuales y requiere atención médica. El
estreñimiento es
raro en bebés que se alimentan de leche, pero puede ocurrir con
el uso
de fórmulas. El estreñimiento severo con esfuerzo
requiere atención
médica.
Suplementos con vitaminas y minerales
No hay evidencias que soporten la necesidad del uso de suplementos
vitamínicos o de minerales para los infantes nacidos a
término que se
alimente de fórmulas o de leche materna de una madre bien
nutrida. La
suplementación puede ser necesaria para los prematuros y para
los
nacidos a término cuyas madres no se alimenten bien.
Las madres que amamantan deben estar conscientes de que a través
de
ellas es que su niño recibe las cosas que necesita en la dieta,
y que
por lo tanto debe alimentarse bien, ya que las carencias de nutrientes
que tenga, serán traspasadas al hijo a través de la
leche, y, dada las
escasas reservas del recién nacido y sus elevadas demandas, los
efectos
perjudiciales comenzarían a manifestarse muy pronto en
él, aunque la
madre se mantenga sana. Una muy buena práctica para la madre es
mantener una dieta balanceada y tomar entre 3 y 5 vasos de leche todos
los días mientras esté amamantando. Los nutrientes mas
problemáticos en
la relación madre-infante son la vitamina D y el hierro, cuyas
deficiencias pueden conducir al raquitismo del bebé y la leche
es una
buena fuente de ellos, especialmente de vitamina D. Las madres que no
tomen leche deben utilizar suplementos de vitamina D, o alimentarse con
comidas que la contengan y exponerse al sol con frecuencia.
A partir de los 6 meses de edad, aquellos infantes que se alimenten
solo de leche materna pueden haber agotado sus reservas de hierro y
pueden requerir suplementos de este nutriente como 2 mg/kg/día
de
sulfato ferroso, o bien introducir en la dieta comidas que lo
suministren. La falta de hierro es una de las causas de anemia.
Cuando el infante se ha alimentado con fórmulas adecuadas
tampoco
resulta necesaria la suplementación antes de los 6 meses de
edad, y
tampoco serán necesarias para aquellos que después de los
6 meses usen
la combinación de la fórmula con alimentos mezclados o se
vaya
incrementando el consumo de comidas de la mesa.
Las fórmulas "listas para usar" se fabrican con agua sin
flúor o con
cantidades de este menores que las recomendadas para el infante, si un
bebé se alimenta de este tipo de fórmula y no toma agua o
jugos o
comidas sólidas podría ser necesaria la
suplementación de la dieta con
flúor.
En el caso de los prematuros la ingestión de suplementos
dietéticos
resulta necesaria aunque se alimente de fórmulas
estándares o de leche
materna. Por este motivo, los prematuros reciben fórmulas
especiales
fortificadas adecuadamente con los nutrientes necesarios para su
condición.
Otros temas sobre nutrición
general
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