Vaginitis

El término vaginitis se usa con frecuencia para incluir aquellos procesos de carácter infeccioso- inflamatorios de la vagina, pero hablando con más precisión hay que diferenciar entre las vaginitis propiamente dichas y que incluyen la inflamación, y las vaginosis que son infecciones vaginales donde no hay inflamación.

Los síntomas vaginales están entre las preocupaciones mas comunes de las mujeres que están en las edades reproductiva en adelante. Estos síntomas aparecen en todos los ámbitos de la vida femenina: casadas y solteras, sexualmente activas o abstinentes, homosexuales y heterosexuales y pre menopáusicas o post menopáusicas.

Se estima que el 90% de las mujeres con síntomas vaginales están infectadas con alguno de las tres infecciones más comunes de la vagina:

1.- Infecciones por bacterias (vaginosis).

2.- Vulvovaginal candidiasis (infecciones con hongos).

3.- Tricomoniasis (infecciones con protozoos).

Las infecciones pueden ser también mixtas, es decir con más de un organismo causante.

También se pueden padecer vaginitis sin ningún agente infeccioso, este es el caso de la vaginitis atrófica.

La vagina

La vagina es un tubo elástico de musculatura fibrosa que se extiende unos 8 a 10 cm desde la vulva hasta el útero. El extremo superior de la vagina está casi cerrado y solo una pequeña abertura llamada os comunica la parte baja del útero (cuello uterino) con la vagina. Anatómicamente la vagina corre entre la vejiga urinaria (bolsa donde se acumula el orine) y el recto (parte final del intestino que comunica con el ano).

En la parte baja, donde la vagina que comunica con la vulva, está la glándula de Bartolino la que produce secreciones ante un estímulo sexual. En la pubertad la vagina se recubre de un tejido escamoso y estratificado que contiene glucógeno (un tipo de azúcar). El glucógeno sirve de alimento a un grupo de bacterias (Lactobacillus) que lo convierten en ácido láctico, lo que acidifica la vagina hasta un pH de entre 4 a 4.5. La alta acidez de la vagina, junto al peróxido de hidrógeno formado en el proceso de la producción de ácido láctico, ayudan a proteger la vagina de la infección con otras bacterias.

La vagina está poblada normalmente de una variedad de organismos, los lactobacillus son predominantes (hasta el 95 % de la flora), el otro 5 % está constituido por otros tipos de bacterias las que están presentes en pequeñas cantidades.

Diferentes factores influyen en el ecosistema de la vagina (la cantidad y tipo de los microorganismos presentes, el pH, y la concentración de glucógeno) incluyendo las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual; el envejecimiento; ciertas enfermedades como la diabetes mellitus; el uso de varios medicamentos como los anticonceptivos; las duchas vaginales; y la cantidad de parejas sexuales.

La vagina saludable se limpia diariamente a través de secreciones. La descarga normal diaria de la vagina está en el orden de 1.5 gramos de fluido vaginal, que es inodoro, translúcido o blanco y viscoso o pegajoso. Un incremento en la secreción es normal durante la ovulación, el embarazo, después de la menstruación, y con la excitación sexual. Se puede producir alteración del flujo vaginal en respuesta a irritantes tales como los desodorantes vaginales, las duchas vaginales y otros productos de limpieza, así como los productos y dispositivos anticonceptivos.

Las vaginitis

A continuación vamos a tratar algunas particularidades, así como las posibilidades de tratamiento con medicamentos sin prescripción de las cuatro principales vaginitis mas comunes relacionadas arriba.

Vaginosis bacteriana

Este término se usa con frecuencia para nombrar las infecciones de la vagina sin la aparición de inflamación y es aproximadamente la causa del 50% de los síntomas que aparecen en las mujeres. Afecta principalmente a las mujeres jóvenes, sexualmente activas, pero se presenta también en menor proporción en adolescentes vírgenes y puede surgir espontáneamente en mujeres sin importar su actividad sexual. Es bastante menos frecuente después de la menopausia.

La vaginosis bacteriana es el resultado del incremento de microorganismos que normalmente no están en la flora vaginal, o al desbalance de los que son propios al disminuir las de tipo lactobacillus, encargados de producir el peróxido de hidrógeno, lo que facilita la proliferación de otros microbios.
No está claro como la vaginosis bacteriana se transmite sexualmente, pero si se sabe que se incrementa con una nueva pareja sexual y muchas veces se ha vinculado a gérmenes de transmisión sexual como los de la gonorrea. Sin embargo, la enfermedad se puede producir en mujeres sin contacto sexual.

Otros factores que predisponen son:

1.- La raza

2.- El uso de dispositivos intrauterinos.

3.- El uso de pesarios (dispositivo que se coloca en la vagina para levantar la matriz).

4.- Las duchas vaginales.

5.- El uso de antibióticos.

6.- El sexo oral recibido.

7.- El tabaquismo.

El uso de anticonceptivos orales y hormonas pueden ser protectores contra la vaginosis bacteriana.

Signos y síntomas de la vaginosis bacteriana

De un tercio a la mitad de las mujeres con vaginosis bacteriana son asintomáticas. Los síntomas comunes son:

1.- Descarga vaginal con olor a pescado: se debe a la producción de ciertas sustancias olorosas por algunos microorganismos.

2.- Aumento de la descarga vaginal: el fluido es más diluido y usualmente de color blanquecino o gris.

3.- Puede aparecer escozor (picazón) o irritación.

La dolencia puede ser intermitente y sus síntomas son más perceptibles durante la primera semana del ciclo menstrual.

Complicaciones de la vaginitis bacteriana

Esta enfermedad se ha asociado con un incremento del riesgo a padecer de problemas ginecológicos como:

1.- Enfermedad pélvica inflamatoria.

2.- Infecciones del tracto urinario.

3.- Cervicitis (inflamación de los tejidos del cuello uterino).

4.- Endometritis (inflamación de la mucosa de útero).

5.- Y las infecciones que se producen después de una intervención quirúrgica.

La dolencia puede estar presente hasta en el 20% de las mujeres embarazadas lo que incrementa el riesgo de parto prematuro.

Tratamiento de la vaginosis bacteriana

Generalmente se requieren medicamentos de prescripción para el tratamiento de las infecciones sintomáticas.

Un régimen recomendado para las mujeres sin embarazo incluye usar la clindamicina o el metronidazol de forma tópica (dentro de la vagina); una única dosis de 2 g de metronidazol; o el uso de un tratamiento oral de 7 días con metronidazol o clindamicina. También pueden ser efectivos los supositorios vaginales de iodopovidona como terapia para la vaginosis bacteriana.

Una propuesta alternativa de tratamiento puede ser el uso vaginal, u oral, de preparaciones de Lactobacillus acidophilus o yogur para restablecer la flora normal vaginal. La información sobre la efectividad de este método es limitada.

Tricomoniasis

La tricomoniasis es una infección considerada de transmisión sexual con el protozoo Trichomonas vaginalis y se presenta con mas frecuencia en las mujeres con múltiples parejas sexuales. La mayoría de los hombres que la padecen son asintomáticos sirviendo de hospedaje para la enfermedad. Como la posibilidad de contagio sin que medie el sexo es muy difícil, se debe sospechar de abuso sexual cuando el infectado es un niño.

Signos y síntomas de la tricomoniasis

Inicialmente alrededor de la mitad de las mujeres no presentan síntomas, no obstante un tercio de ellas tendrán síntomas después de los 6 meses. La mayoría de las mujeres con síntomas reportan un flujo profuso de descarga vagina de color amarillo grisáceo o verde, el que es también diluido, espumoso y maloliente (como pescado). También en las mujeres sintomáticas se presenta irritación vulvovaginal, picazón y/o disuria (dolor o molestia al orinar).

Complicaciones

Puede incrementar el riesgo de transmisión del virus VIH (el responsable del SIDA) y un riesgo 40% mayor de parir un hijo de bajo peso al nacer.

Tratamiento de la Tricomoniasis

La tricomoniasis requiere de un tratamiento sistémico con medicamentos prescritos para erradicar el contagio, si el microorganismo está presente en sitios no vaginales.

Un tratamiento recomendado es el uso de una sola dosis oral de 2 g de metronidazol, o una terapia de 7 días. Para tener éxito en el tratamiento se requiere también tratar a la(s) pareja(s) y el contacto sexual entre ambos debe evitarse mientras el tratamiento esté en curso.

Candidiasis vulvovaginal o moniliasis

Esta enfermedad es producida por una levadura (hongo) y es la segunda infección vaginal común en proporción. La moniliasis es infrecuente antes de menarquía (primer sangramiento menstrual) pero para los 25 años ya puede ser frecuente en las mujeres. El agente infeccioso más importante es Candida albicans (más del 80%).

Están en estudio un grupo de factores fisiológicos o de conducta que podría aumentar el riesgo de contraer la candidiasis vulvovaginal:

1.- El uso de dosis altas de estrógeno como anticonceptivo oral puede incrementar el riesgo debido al aumento de glucógeno en la vagina, aunque el mecanismo de cómo el glucógeno refuerza la proliferación de la levadura es desconocido.

2.- El aumento del pH durante la menstruación puede predisponer a la mujer a tener infecciones vaginales cíclicas.

3.- La menopausia, que reduce la producción de glucógeno, y con ello la de ácido láctico produce un aumento del pH que puede predisponer a la infección con el hongo.

4.- Se conoce que las mujeres con diabetes mellitus son propensas a la infección vaginal y de la piel con Candida.

5.- Algunos estudios sugieren que la ingestión de alimentos que pueden incrementar los azúcares en la orina, por ejemplo, los azúcares dietéticos, los carbohidratos refinados, la leche y los edulcorantes artificiales, pueden incrementar la posibilidad de infección.

6.- El uso de ciertos antibióticos de amplio espectro como la tetraciclina, ampicilina, amoxicilina, y otros, pueden facilitar la proliferación de las Candidas debido a que reducen la población de la flora normal de la vagina permitiendo el incremento de los organismos Candida.

7.- Las personas que toman corticosteroides, antineoplasticos o inmunosupresores pueden estar en riesgo de contraer candidiasis. Esto es bien conocido para ciertas poblaciones de personas como los que padecen de VIH o han recibido un trasplante de órgano.

8.- No se ha demostrado la relación entre la infección y las mujeres que usan ropas no absorbentes apretadas o pantimedias, sin embargo un ropaje de este tipo puede incrementar el riesgo debido al ambiente cálido y húmedo que generan.

9.- El sistema gastrointestinal puede ser un hospedero de Candida y esto puede provocar la reinfección recurrente del paciente curado, La situación ha disminuido o se ha resuelto con el uso de terapia anti-hongos por vía oral, lo que sugiere, que para tratar la candidiasis vulvovaginal se use un tratamiento simultáneo oral y vaginal.

10.- Existe alguna evidencia que que el sexo oral recibido puede aumentar la incidencia de la enfermedad.

No obstante, ninguno de los factores de riesgo mencionados arriba está consistentemente asociado a las candidiasis sintomáticas.

Signos y síntomas de la candidiasis vulvovaginal.

El síntoma característico de esta dolencia es el intenso prurito (picazón); una descarga vaginal muy viscosa y blanquecina sin olor desagradable; eritema (enrojecimiento) vulvar o vaginal; y disuria. Los síntomas pueden aparecer una semana antes de la menstruación y empeoran a medida que se desarrolla esta. La principal característica de la candidiasis vulvovaginal, y que la diferencia de las otras vaginitis, es la carencia de olor en las descargas vaginales.

Algunas situaciones no infecciosas, que se pueden confundir con la candidiasis, se producen cuando hay irritación o picazón vulvovaginal debido a reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, que pueden deberse a alergia al látex, espermicidas o a productos usados por el varón para retrasar la eyaculación. O bien a irritaciones secundarias por el uso de duchas vaginales, productos de higiene femenina, jabones, detergentes o almohadillas protectoras.

Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal

El tratamiento depende de la severidad de los síntomas y la recurrencia de la infección.

Las metas en el tratamiento de la infección son:

1.- Aliviar los síntomas y eliminar la infección.

2.- Restablecer la flora normal de la vagina.

Un solo proceso de terapia con medicamentos, generalmente es suficiente para alcanzar las metas en la mayoría de las mujeres, sin embargo, un pequeño porcentaje de los pacientes padecen la enfermedad de manera persistente o recurrente, lo que requiere terapias prolongadas o mayores dosis de los medicamentos.

Enfoque general del tratamiento

Las personas con candidiasis vulvovaginal sin complicaciones, por ejemplo, aquellas con episodios infrecuentes y síntomas de leves a moderados, se pueden auto-medicar para resolver la infección. Pero aquellas cuyos síntomas son severos o infecciones recurrentes deben acudir a la consulta del médico. Además no se debe usar la auto-medicación en los casos siguientes:

1.- Durante el embarazo.

2.- Niñas menores de 12 años.

3.- Fiebre o dolor en el bajo abdomen.

4.- Si está utilizando corticosteroides o antineoplásticos.

5.- Si ha tenido mas de 3 episodios en un año, o alguno anterior a este en menos de 2 meses.

Terapia no farmacológica

1.- Reduzca el consumo de sacarosa (azúcar de mesa) y de carbohidratos refinados, especialmente en aquellas mujeres con infecciones recurrentes.

2.- Descontinue el uso de las hormonas orales anticonceptivas, estas pueden incrementar el nivel de incidencia de la enfermedad.

3.- Consulte con su médico la posibilidad de descontinuar el uso de antibióticos de amplio espectro o inmunosupresores.

Terapia farmacológica

Para la terapia inicial se pueden usar los anti-hongos sin prescripción butoconazol, clotrimazol, miconazol y tioconazol para las infecciones sin complicación. Estos medicamentos se pueden adquirir como cremas, tabletas y supositorios vaginales. La tabla 1 muestra un resumen de los productos seleccionados que pueden usarse para el tratamiento de la canadidiasis vulvovaginal, así como su dosificación y modo de uso.

Hay algunos otros preparados no específicos basados en hidrocortisona, benzocaína o iodopovidona que podían ser útiles pero que rara vez se usan. Estos preparados son mas apropiados para tratar el escozor y la irritación vulvar o vaginal y deben usarse por tiempo limitado o bajo la supervisión de cuidados primarios.

La tabla 2 es un resumen de estos productos no específicos y alguna información de su uso.

Tabla 1. Productos anti-hongos seleccionados y sus dosis.

Tipo	Ingrediente primario	Dosis*
Crema	Nitrato de butoconazol	Inserte la crema en la vagina una vez al día por 3 días; aplique a la vulva dos veces al día cuando sea necesario para la picazón.
Crema	Clotrimazol 1%	Inserte la crema en la vagina una vez al día por 7 días; aplique a la vulva dos veces al día cuando sea necesario para la picazón.
Paquete combinado	Tabletas: clotrimazol 10 mg Crema: clotrimazol 1%	Inserte la tableta en la vagina una vez al día por 7 días; aplique a la vulva dos veces al día cuando sea necesario para la picazón.
Crema	Clotrimazol 2%	Inserte la crema en la vagina una vez al día por 3 días; aplique a la vulva dos veces al día cuando sea necesario para la picazón.
Supositorio	Nitrato de miconazol 100 mg	Inserte el supositorio en la vagina una vez al día por 7 días.
Crema	Nitrato de miconazol 4%	Inserte la crema en la vagina una vez al día por 3 días; aplique a la vulva dos veces al día cuando sea necesario para la picazón.
Crema	Nitrato de miconazol 2%	Inserte la crema en la vagina una vez al día por 7 días; aplique a la vulva dos veces al día cuando sea necesario para la picazón.
Paquete combinado	Crema: nitrato de miconazol 2% Supositorio: nitrato de miconazol 1200 mg	Inserte el supositorio en la vagina una vez al día por 1 día; aplique a la vulva dos veces al día cuando sea necesario para la picazón.
Paquete combinado	Crema: nitrato de miconazol 2% Supositorio: nitrato de miconazol 200 mg	Inserte el supositorio en la vagina una vez al día por 3 días; aplique a la vulva dos veces al día cuando sea necesario para la picazón.
Ungüento	Tioconazol 5.5 %	Inserte el ungüento en la vagina una vez al día por 1 día

* Vea las instrucciones de como aplicarlos más abajo, en el punto Guía para la aplicación de los productos vaginales

Tabla 2. Productos seleccionados para la irritación y escozor vaginal

Tipo	Ingrediente primario	Modo de uso
Crema	Benzocaína 0.1%; cloruro de benzetonio 0.1%	Aplique los productos con benzocaína externamente.
	Bezocaína 5%; resorsinol 2%	Aplique los productos con benzocaína externamente.
	Benzocaína 20%; resorsinol 3%	Aplique los productos con benzocaína externamente.
	Benzocaína 5%; cloruro de benzalconio 0.13%	Aplique los productos con benzocaína externamente.
Crema	Hidrocortisona 0.5%	Aplique los productos con hidrocortisona externamente; evite un uso prolongado; puede usarse en conjunto con productos anti-hongos.
	Hidrocortisona 1%	Aplique los productos con hidrocortisona externamente; evite un uso prolongado; puede usarse en conjunto con productos anti-hongos.
Ducha vaginal	Iodopovidona 0.3%
Supositorio	Iodopovidona 10%	Use un supositorio cada noche por 7 días

Guía para la aplicación de los productos vaginales

1.- Comience el tratamiento en la noche antes de acostarse. Mantenerse acostado reduce las pérdidas posteriores del producto desde la vagina.

2.- Lave toda el área vaginal con un jabón suave y agua y séquese completamente antes de aplicar el producto.

3.- Utilice un aplicador, que es un tipo de jeringa especial para estos menesteres. Si se va aplicar una crema quite la tapa del tubo de crema y rompa el sello. Enrosque el aplicador en la boca del tubo en la dirección de las agujas del reloj. Apriete el tubo de crema desde el fondo hacia la boca para que el producto se pase al aplicador, llene el aplicador completamente. Si es una tableta o un supositorio, quite la envoltura de estos e introdúzcalos dentro del aplicador en el extremo del émbolo interno.

4.- Acostada boca arriba levante las piernas, doble las rodillas e introduzca el aplicador en la vagina tan adentro como sea confortable.

5.- Empuje el émbolo del aplicador para poner la crema dentro de la vagina tan adentro como sea posible. Si es una tableta o un supositorio empuje el émbolo hasta su tope.

6.- Saque el aplicador de la vagina.

7.- Vuelva a colocar la tapa al tubo (si queda crema) y limpie el aplicador. Para ello separe las dos piezas (el émbolo y el cilindro exterior) y lávelas con jabón y agua tibia.

8.- Si lo desea, ponga una almohadilla para absorber las fugas del anti-hongos vaginal.

9.- Continue usando el producto por el tiempo especificado en sus instrucciones. Use el producto todos los días, aun cuando tenga flujo menstrual en el período.

Terapias complementarias

Un enfoque alternativo para tratar la candidiasis vulvovaginal es usar preparados a base de Lactobacillus acidophilus. La racionalidad de esta práctica es restablecer la flora bacteriana normal de la vagina y con ello inhibir la proliferación de Candidas. No hay muchos datos clínicos que soporten con exactitud esta práctica, pero tomar yogur (¼ de litro al día) puede tener un efecto beneficioso en la recurrencia de la infección.

Los remedios caseros como las duchas con yogur o vinagre no son generalmente efectivos. Sin embargo un baño de asiento con bicarbonato de sodio puede producir alivio a la irritación relacionada con la candidiasis antes de que los medicamentos hagan efecto. Algunas mujeres prefieren tratarse con preparados de hierbas, entre ellos el ajo (oral y vaginal).

Otras terapias

Desde hace mucho tiempo se usa la violeta genciana para tratar la candidiasis, y todavía hoy en día se utiliza para tratar la infecciones resistentes. Se remoja un tampón en el colorante y se introduce en la vagina. Se deja allí por varias horas o durante el sueño en la noche. A menudo una sola aplicación es suficiente, pero los tampones se pueden usar una o dos veces al día hasta por 5 día consecutivos. La mayor desventaja de este método es que la violeta genciana puede manchar las ropas y la piel.

Otra opción de terapia es el ácido bórico aplicado intra vaginal como cápsulas de gelatina o supositorios de 600 mg, las que se insertan una o dos veces al día por 14 días, este método ha sido muy efectivo para el caso de las infecciones que no responden a los anti-hongos convencionales. El ácido bórico es tóxico y teratogénico (que puede producir malformación) por lo que el ácido bórico no puede usarse por mujeres embarazadas. Tampoco puede injerirse.

Vaginitis atrófica

Este tipo de vaginitis se produce en las mujeres post menopáusicas y se manifiesta como una inflamación de la vagina relacionada con la atrofia (disminución de la función, pero no la muerte) de la mucosa de la vagina como efecto secundario a la disminución de la hormona estrógeno. Aunque un número importante de mujeres sufren de vaginitis atrófica después de la menopausia (hasta el 40%) la mayor parte no consulta al médico, o solo lo hace en caso de dispareunia (acto sexual doloroso) un síntoma que se relaciona con sequedad vaginal o vaginitis atrófica.

Síntomas y signos de la vaginitis atrófica

Generalmente se necesita un largo período de disminución del nivel de estrógeno para que aparezca la vaginitis atrófica. Los síntomas iniciales son la disminución de la lubricación vaginal. Otros síntomas pueden ser la irritación vaginal, sequedad, picazón, quemazón, leucorrea (secreción vaginal) y dispareunia. Se puede presentar una descarga fluida (acuosa) maloliente, en ocasiones sanguinolenta o amarilla. La actividad sexual puede resultar en sangramiento. La dispareunia puede desembocar en angustia emocional.

Tratamiento de la vaginitis atrófica

El auto-tratamiento está dirigido a aliviar el síntoma primario, la sequedad vaginal, con productos lubricantes. Para prevenir la sequedad vaginal son necesarios medicamentos prescritos como terapia de sustitución hormonal (THS).

Existen en el mercado muchos tipos de lubricantes personales para este fin que se expenden sin prescripción, son solubles en agua lo que permite su retiro de la vagina con facilidad. Estos productos producen un alivio a corto plazo de los síntomas de la vaginitis atrófica, tales como la quemazón o la picazón y son adecuados para lubricar la vagina durante el acto sexual (coito), en este último caso se debe aplicar tanto al interior de la vagina como en el pene de la pareja.

No deben usarse lubricantes tales como la vaselina, el aceite de bebés o similares ya que su insolubilidad en agua hace que queden retenidos dentro de la vagina.

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